אי סבילות ללקטוז - האמת והמיתוס

פרופ' יורם בוינובר, ד"ר ורד נחמיאס-פרידלר

היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, ביה"ח לילדים "ספרא", תל השומר

מבוא

אי סבילות ללקטוז היא תופעה כלל עולמית ואותם פרטים, שאובחנו כלוקים בתופעה זו, ימנעו מאכילת חלב ומוצריו למניעת תסמינים.

לקטוז הוא דו-סוכר, שנמצא בטבע רק בחלב יונקים. היונקים היחידים שבחלבם אין לקטוז הם יונקים ימיים (ארי הים). ריכוז הלקטוז בחלב אם הינו כ- 7.2g\100ml , ובחלב פרה 4.7g\100ml. הלקטז הוא האנזים המפרק את הלקטוז. בתינוק, הסוכר מהווה מקור אנרגיה חשוב ביותר, המאפשר צמיחה והתפתחות נאותים. הכרה בחשיבות הסוכר וחסרונו חשובים לגישה הנכונה כלפי המושג אי סבילות ללקטוז.

.

פתופיזיולוגיה

האנזים לקטז- פלוריזין הידרולז הוא גלקטוזידז האחראי להידרוליזציה של לקטוז  לשני מונוסכרידים- גלוקוז וגלקטוז . מונוסכרידים אלו נספגים דרך תאי אפיתל המעי למערכת הדם. הגלוקוז ישמש מקור אנרגיה ואילו הגלקטוז יהוה חלק מהגלוקופרוטאינים וגליקוליפידים. מיקום הלקטז הוא בחלק האפיקלי של האנטרוציט ב- Brush Border ופעילותו המירבית בתא הבשל.

חלק ממולקולת האנזים ממוקם בממברנת התא, וחלקו האחר פונה לחלל המעי. המולקולה הראשונית גודלה כ 220kd ובתהליך הגעתה לממברנת תא האפיתל הבשל היא קטנה לגודל של   150kd. לטריפסין שבחלל המעי חלק בשפעול של האנזים.

ניתן לזהות את האנזים לקטז כבר בשבוע 8 לחיי העובר. פעילותו מתגברת עד לשבוע 34 לחיי העובר, ובלידה מגיע לשיא הביטוי. לאחר הלידה, ובהמשך החיים, קיימת ירידה הדרגתית בפעילות האנזים. הירידה הדרמתית ביותר נצפית  ביונקים  בתקופה שלאחר הגמילה. באדם, כ- 30% מהאוכלוסיה שומרת על פעילות גבוהה של האנזים גם לאחר תקופת הגמילה לתוך הבגרות. אחוז זה נצפה בעיקר באוכלוסיה הצפון אירופאית. ההנחה היא, שאוכלוסיות אלו היו תלויות יותר בחלב כמזון לאורך ההיסטוריה, בעיקר בתקופות, שבהם היבולים מהצומח היו מוגבלים. תיאוריה מנוגדת היא זו שטוענת, שצריכת החלב התמידה באותן אוכלוסיות כתוצאה מהפעילות הנשמרת של הלקטז.

חסר בלקטז קיים ב-3 צורות:

1. חסר מולד (א-לקטזיה)- זו תופעה המתחילה ונשמרת לאורך כל החיים, והיא נדירה ביותר. עד כה פורסמו כ- 10 מקרים עם ליקוי זה .הליקוי הוא אוטוזומלי רצסיבי. החסר יתבטא מיד עם מתן מזון מכיל לקטוז, והתסמין המוביל הוא שלשול. הטיפול הוא מניעת כל מזון המכיל לקטוז.
2. חסר בלקטז ראשוני התפתחותי – זו הצורה השכיחה ביותר של חסר בלקטז. החסר אינו שלם, ומופיע בכ- 70% מאוכלוסיית העולם עם עלית הגיל.
3. חסר משני בלקטז – זה אותו ליקוי המתפתח כתוצאה מפגיעה ברירית המעי וה- Brush border לדוגמא, בזיהומים וירליים (רוטהוירוס), פרזיטריים (ג'יארדיה למבליה) או מחלת הכרסת (צליאק). על מנת להגיע לפרוק אקטיבי של הלקטוז אנו זקוקים לפעילות של כ- 50% של הלקטז.

גנטיקה

הגן ללקטז גודלו כ- 50kd, ומקומו בכרומוזום 2. ה- Wild Type מאופיין בחסר של פעילות האנזים עם עלית הגיל. שני פולימורפזמים נוקלאוטידים קשורים בהתפתחות פעילות האנזים. פרטים הטרוזיגוטים לאותם פולימורזמים הם בעלי פעילות בינונית של האנזים. המנגנון המסביר ירידת הפעילות של הלקטז עם השנים אינו ברור די צרכו.

שכיחות המצב של אי סבילות ללקטוז

היפוקראטס היה הראשון, שתיאר ב- 400  לפנה"ס את תופעת אי סבילות ללקטוז. מכלול הסימפטומים הקשור באי סבילות זו תואר בעיקר ב- 50 השנים האחרונות. כאמור, לכ- 70% מאוכלוסיית העולם יש חסר בפעילות הלקטז, עם זאת לא לכולם אי סבילות. גורמים רבים גנטיים, תזונתיים ואחרים קשורים באי סבילות. המוצא האתני משפיע על שכיחות החסר בלקטז - במבוגרים צפון ארופאים, צפון אמריקאים  ואוסטרלים השיעור הוא כ- 5% ,באוכלוסיה הבריטית כ-17%, אחוז דומה נצפה בפינלנד ובצפון צרפת , בדרום אמריקה ואסיה כ- 50%, ובאפריקה- האחוז הגבוה ביותר, ומגיע ל- 100% . בישראל שכיחות החסר בלקטז עומד על כ- 60-70% (גילת, כץ ובוינובר). שכיחות חסר הלקטז בילדים מושפעת כמובן גם היא מהמוצא האתני. הירידה מופיעה בגיל מוקדם באותן אוכלוסיות בהן החסר שכיח יותר. באוכלוסיה בישראל נצפתה ירידה כבר בגיל 3 שנים, אך מגיעה לאחוז הגבוה שצוין בסביבות גיל 15-16.

סימפטומים של אי סבילות ללקטוז

הסימפטומים של חסר בלקטז המוגדרים כאי סבילות ללקטוז נגרמים על ידי המעבר של הלקטוז, שאינו מפורק במעי הדק, לקולון. הסימפטומים האופייניים הם: תפיחות הבטן, כאב בטן, גזים, שלשול והקאות. בבודדים תופיע עצירות, וזו משוייכת כנראה לאוכלוסיה, שבה חיידקים יוצרי מימן מצויים בכמות רבה בפלורה של המעי. התסמינים הם תוצאה של פרמנטציה של הסוכר, שאינו נספג, ויצירת מימן, דו תחמוצת הפחמן, מתאן וחומצות שומן קצרות שרשרת. תשאול הפרט על תלונותיו מעלה לעיתים סימני שאלה. יש חולים המעלים את האפשרות של אי סבילות ללקטוז , אך אינם צורכים חלב ומוצריו או שעושים זאת במידה מינימלית. גם בכאלו, שצורכים מוצרי חלב, העמסה "עיוורת" של לקטוז לא תמיד מעוררת תסמינים. הפסקת לקיחת חלב ומוצריו לעיתים אינה מפסיקה התלונות, ונראה שחלק ניכר מהמתלוננים סובלים מתסמונת המעי הרגיש (IBS), ולא מאי סבילות ללקטוז.

האבחון לתת ספיגה של לקטוז

בעבר נהוג היה לבדוק את פעילות האנזים ע"י העמסת לקטוז ומדידת כמות הגלוקוז בדם. לשם הבדיקה הזו השתמשו בלקטוז מסומן ב- C ¹³ . קיימת גם האפשרות של מדידת הפעילות בביופסיה של רירית המעי הדק. שיטה זו פולשנית, מסובכת יחסית ולא ישימה בחיי היום יום.

השיטה המקובלת היום היא שיטת בדיקת רמת המימן הננשף לאחר העמסת לקטוז. לאחר מתן 1-2gr של לקטוז (עד 50 גר' במבוגר) בתמיסה לשתיה, נאסף אויר ננשף במשך כ 3 שעות (כל 30 דק'). עליה של 20ppm מעל רמת הבסיס מצביעה על חסר בלקטז. חוסר בפליטת מימן אינה בהכרח מבטאת ספיגה נאותה.  תת קבוצה באוכלוסיה (כ- 5%-20%) היא בעלת פלורה חסרת בקטריות, המייצרות מימן. זמן מעבר מעי מהיר תוצאת משלשלים, או טיפול אנטיביוטי קודם גם הם ימנעו יצירת מימן.

תת ספיגה אינה בהכרח מלווה בסימפטומים ואי סבילות. בזמן מבחן המימן יש לרשום סימפטומים לפחות 24 שעות מלקיחת הלקטוז.

פלורת המעי ותסמיני אי סבילות ללקטוז

פלורת המעי (תרבות החיידקים) מוכרת חלקית. מהידוע, ניתן לציין, שלפחות 17 משפחות חיידקים ו- 500 זנים מרכיבים סביבה זו במעי. אל קבוצת החיידקים במעי הדק הדיסטלי שייכים הלקטובצילוס, ביפידובקטריום, סטפילוקוקוס וביפידוקוקוס. לחיידקים אלו יכולת לפרק הלקטוז, שאינו נספג, ולייצר לקטט, מימן, מתאן, פחמן דו חמצני וחומצות שומן קצרות שרשרת. הפרמנטציה האידיאלית ע"י אותם חיידקים מתרחשת ב- pH 6-8 . מאחר ובכניסה למעי הגס יורדת רמת ה-pH , כך פוחתת משמעותית יכולת הפרמנטציה במעי הגס. עובדה זו גורמת לכך, שבמעי הגס בעיקר משפיעה עלית האוסמולריות של תוכן המעי. ההנחה היא, שלהרכב הפלורה השפעה רבה על הסבילות ללקטוז. כמו כן לקטוז בדיאטה משפיע על הרכב החיידקים, ומגביר נוכחותם של החיידקים המפרקים אותו. צריכה של מוצרי חלב כיוגורט וגבינות עשויה להשפיע ע"י תוספת חיידקים מפרקי לקטוז, וכן גם לעיתים לשפר את הסבילות ללקטוז. אותה פעולה עושים החיידקים שבתכשירי הפרוביוטיקה השונים.

אי סבילות ללקטוז ותסמונת המעי הרגיש (IBS)

תסמונת המעי הרגיש שכיחה. כ- 9-12% מהאוכלוסייה נגועה בתסמונת זו. יותר במבוגרים ופחות בילדים. לתזונה, לעיתים קרובות, השפעה על התסמינים בתסמונת זו. תת ספיגה של לקטוז נמצאה באחוז גבוה של הלוקים בתסמונת, אך רק כמחציתם ייהנו מהוצאת הלקטוז מהדיאטה. בניסיון לטפל בחולה עם תסמיני –IBS נהוג לנסות בצורה אמפירית הפסקת לקיחת מזון מכיל לקטוז.

לקטוז במזון ובתרופות

כמות הלקטוז במוצרי המזון המיוצרים מחלב שונה ממוצר למוצר, ורצוי להכיר הנתונים- (ראה טבלה). יש לציין, שלעיתים, גם בתרופות מצוי לקטוז.

חשוב לזכור, שבהוצאת מוצרים מכילי לקטוז – בעיקר חלב ומוצריו, מהדיאטה, נגרע מקור חשוב ביותר לסידן, מצב העלול לגרור חסר בסידן עד אוסטאופניה משמעותית ואוסטאופורוזיס.

המיתוס

מספר עובדות הרווחות באוכלוסיה ככלל, ובקרב הרופאים בפרט, זקוקות להבהרה.

1. "פרטים שאובחנו כבעלי תת ספיגה של לקטוז צריכים להימנע מלקיחת מוצרי חלב"- טעות . חלק ניכר מסוגלים לצרוך חלב ומוצריו, כאשר רמת הלקטוז במוצרים נמוכה, ו/או שהמוצרים יילקחו במנות קטנות לאורך היום.
2. "תת ספיגה של לקטוז נדירה"- טעות. תת ספיגה היא תופעה שכיחה, ובכ- 70% מאוכלוסיית העולם ניתן לאבחן זאת.
3. "חלב עיזים אינו מכיל לקטוז"- טעות. חלב עיזים מכיל 4% לקטוז. חלב אורז וסויה אינם מכילים לקטוז.
4. "מבחן ספיגה של לקטוז שלילי מצביע על כך שהפרט יכול לצרוך חלב ומוצריו"- טעות. מבחן הנשיפה יכול להיות שלילי עקב חוסר בבקטריות המסוגלות לייצר פרמנטציה של הלקטוז למימן. אוכלוסייה זו מהווה כ- 5-20% מכלל האוכלוסייה.

הנחיות לפרטים שחשודים או מוכרים כבעלי אי סבילות ללקטוז

מאחר ומוצרי חלב הם מקור חשוב ביותר לסידן הפסקת לקיחת חלב ומוצריו חייבת להיות מבוקרת. כמו כן, מאחר והמושג אי סבילות ללקטוז אינו מושג נרדף לתת ספיגה של לקטוז יש להוכיח קלינית את אי הסבילות לפני הוצאת החלב ומוצריו מהמזון. ההוכחה הטובה ביותר היא הגבלה או הוצאת המוצרים לתקופה של כ- 4 שבועות תוך מעקב אחר התלונות והתסמינים של המתלוננים. ניתן ללמוד גם בדרך זו מהי הכמות של לקטוז הנסבלת, ולבחור את המוצרים המתאימים, לפי תכולת הלקטוז בהם. חלוקת המוצרים בכמות מדודה לאורך היום עשויה למנוע תסמינים. במקרים מסויימים תוספת של לקטז בטיפות או בכדורים עשוי גם הוא להועיל. אסור לרופא להתעלם מסימפטומים סיסטמיים, או מהאפשרות, שחוסר הסבילות ללקטוז הינה חלק מתסמינים של מחלה במערכת העיכול.

מסקנות

לעיתים קרובות מואשמים החלב ומוצריו כגורמים לתסמינים של מערכת העיכול, ומחשבה זו גורמת להימנעות מחלב ומוצריו. התוצאה - תזונה חסרה. חלק ניכר מאלו, שלוקים בתת ספיגה, ואפילו באי סבילות, יכולים לצרוך חלב ומוצריו בכמות ובהרכב המותאמים להם . הכרת הנושא משפרת את יכולת הקלינאים לטפל בחולים בצורה נכונה ויעילה.

ספח : טבלת תכולת לקטוז במוצרי חלב הנפוצים בדיאטה

(לקוח מתוך – Aliment Pharmacol Ther Jan 2008, 27,93-103