חוות דעת רפואית מוגשת למוסד לביטוח לאומי על ידי אזרחים המבקשים להגיש תביעה בגין פגיעת גוף. חוות הדעת היא תנאי להגשת התביעה והיא משמשת כאסמכתא לטענות התובע. התביעה בגין פגיעת גוף מוגשת ברוב המקרים לצורך קבלת אחוזי נכות ופיצויים כספיים. כל אזרח זכאי על פי חוק להציג חוות דעת רפואית המחזקת את טענותיו. יחד עם זאת, אזרחים רבים הנמצאים במחלוקת מול המשרד לביטוח לאומי לא תמיד מבינים את משמעות חוות הדעת הרפואית ואת החשיבות של מעורבות עורך דין הבקיא בתחום.
חוות דעת רפואית נכתבת על ידי רופא מומחה בסוגיה רלוונטית המונחת לפניו. חוות דעת מקיפה, אמינה ומבוססת מעלה באופן משמעותי את סיכויי ההצלחה של התביעה. על החוות הדעת לעלות בקנה אחד עם הטענות של כתב התביעה ולהתבסס בין היתר על ספרות מקצועית, מחקרים קודמים, הנחיות משרד הבריאות, תקנות רפואה ועוד. מעבר לכך, חוות הדעת מתייחסת לטיב הפגיעה בתובע ולרמת המגבלה או הנזק שנגרמו לו. חוות דעת רפואית נשענת במידה רבה על פרוגנזה לגבי שיקום וריפוי של המטופל ועלותה יכולה להגיע לכמה עשרות אלפי שקלים.
מתי מגישים חוות דעת רפואית לביטוח לאומי?
אדם המעוניין לקבל חוות דעת רפואית מטעמו לקראת הגשת תביעה מול ביטוח לאומי נדרש לפנות באופן עצמאי אל רופא מומחה. עליו לממן את עלות התביעה בעצמו ולאחר מכן לדרוש החזר, אולם חלק מקופות החולים או הביטוחים המשלימים נוטים לסייע במימון. על כל פנים, הדבר החשוב הוא לדעת מתי מגישים חוות דעת רפואית לביטוח לאומי. תביעה בעבור פיצוי על נזקי גוף מוגשת במקרים של תאונות עבודה, מחלת מקצוע או נכות כללית. במילים אחרות, תובע הנפגע בתאונה במסגרת עבודה וגם מחלה הנגרמת בעקבות נזקים מצטברים או תאונה ומחלה שאינם מאפשרים המשך התפרנסות כבעבר מהווים עילה קבילה להגשת תביעה. בכל אחד מהמצבים הללו רשאי אזרח להגיש בקשה להכרה בנכות ולקבל גמלה שתאפשר לו להתקיים בכבוד.
תהליך בדיקת התביעה המתבצע בין כתלי המוסד לביטוח לאומי כולל דיון בפני ועדה רפואית. התובע נדרש להגיע אל הועדה כשהוא מגובה במסמכים שונים וחוות דעת רפואית התומכת בטענותיו. יחד עם זאת, הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי אינה מחויבת על פי חוק להסתמך על חוות דעת רפואית חיצונית המוגשת לה על ידי התובע. היא יכולה לבסס את ההחלטה שלה על הבדיקות הפנימיות בלבד.
מה קורה במידה והוועדה הרפואית דוחה את התביעה ואת חוות הדעת?
חוות דעת רפואית טובה מפרטת את הנזקים שנגרמו לתובע משפיעה על אחוזי הנכות ולכן גם על גובה הקצבה. מצד שני, תביעות רבות מוגשות לבית המשפט לאחר שוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי דחתה בקשות של אזרחים וזאת בניגוד להמלצת חוות הדעת הפרטית שהציגו.
פסיקות בית המשפט במקרים מן הסוג הזה קובעות כללים ברורים שיכולים לעזור לאזרחים ולגביהם כדאי להתייעץ עם עורך דין. ראשית, ועדה רפואית מחויבת על פי בית המשפט לקרוא לעומק את חוות הדעת השנייה והפרטית המוצגת בפניה. במידה והיא מחליטה לדחות את המלצות חוות הדעת הפרטית, עליה לנמק ולפרט את הסיבות.
שנית, אם ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי דוחה את המלצות חוות הדעת הפרטית ללא הסבר או נימוק, רשאי התובע לפנות לבית דין לעבודה. בית דין לעבודה יכול לקבוע כי ההליך לא נערך כראוי ולחייב את הועדה הרפואית של ביטוח לאומי לדון שוב במקרה.