ערעור על פסק דין בתביעת רשלנות רפואית - נזק נוירולוגי

מאמר זה עוסק בפסק דין או למעשה ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים, בעניין תביעת נזיקין בעילת רשלנות רפואית, שהוגשה ע"י הוריה של קטינה שקיבלה לכאורה טיפול רפואי רשלני בבית החולים הדסה בירושלים. בעקבות הטיפול הרשלני שקיבלה הקטינה, נגרמו לה נזקים נוירולוגיים ניכרים ונזקים אחרים. להלן תקציר מפסק דינו של בית המשפט העליון שכאמור, דן בערעור ופסק בעניין.

שני ערעורים מאוחדים על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים (כב' השופטת א' אפעל-גבאי), בו נקבע כי ההסתדרות המדיצינית הדסה (להלן: המערערת) התרשלה בטיפול במשיבה מס' 1 בע"א 8799/08 (להלן: פלונית או המשיבה).

עובדות המקרה

2.        ביום 4.9.1997 נפצעה פלונית, שהייתה אז בת 14, בפיגוע טרור. היא הובהלה לבית החולים של המערערת כשהיא סובלת מחבלה בבטנה ומכוויות נרחבות והועברה באותו יום לחדר הניתוח. ביום 13.9.1997 לקתה פלונית בהלם ספטי ובכשל רב-מערכתי, שנגרמו בעקבות אלח דם חמור שפיתחה. כתוצאה מכך נגרמו לה נזקים ניורולוגיים נרחבים. בית המשפט קמא קיבל את טענות פלונית והוריה (להלן: המשיבים), וקבע כי התרחשות זו נגרמה עקב רשלנותו של הצוות הרפואי שטיפל בפלונית.

פלונית הגיעה לבית החולים בהכרה מלאה, ללא עדות לפציעת ראש וללא חסר נוירולוגי. בבית החולים אובחן כי היא סובלת מפצע חדירת מסמר בבטנה ומכוויות בדרגות 1 עד 3 על פני כמחצית משטח גופה. ביום הפיגוע - 4.9.1997 - לאחר טיפול ראשוני בחדר המיון, החלה פלונית לקבל טיפול באנטיביוטיקה משולשת רחבת-טווח (הכוללת אמפיצילין, גנטמיצין ומטרונידזול), ובסמוך לכך הובאה לחדר הניתוח. פלונית עברה ניתוח שכלל כריתה של חלק מהמעי וגסטרוטומיה - יצירת פתח בין הקיבה לדופן הבטן - להזנה. לאחר הניתוח הועברה פלונית להמשך טיפול במחלקה לטיפול נמרץ נשימתי. מצבה החל להשתפר והיא החלה להתאושש באורח משביע רצון. ביום 7.9.1997 הועברה פלונית למחלקה לכירורגיה פלסטית לקבלת טיפול בגין הכוויות, כשהיא במצב כללי טוב וסימניה החיוניים היו תקינים. ביום 11.9.1997 הופסק הטיפול האנטיביוטי שניתן לה החל מיום 4.9.1997 כאמור.

3.        ביום 14.09.1997, בסביבות השעה 06:15 ולמרות השיפור שחל במצבה בימים הראשונים שלאחר הניתוח, לקתה פלונית בדום לב ונשימה (להלן: אירוע דום הלב). ליבה חזר לתפקד רק לאחר שהצוות הרפואי ביצע בה החייאה במשך כ-15-10 דקות. פלונית הועברה למחלקה לטיפול נמרץ נשימתי כשהיא חסרת הכרה, ושם אובחן כי לקתה בהלם ספטי ובתסחיף ריאתי. היא הייתה מונשמת במשך מספר ימים לאחר האירוע ומצבה הכללי היה קשה. היא סבלה מחום גבוה, חוסר יציבות המודינמית (דופק ולחץ דם נמוכים) ואי ספיקת לב של חדר ימין. CT מוח שבוצע בה ביום 21.09.1997, לאחר שמצבה התייצב מעט, הראה כי נגרם לפלונית נזק מוחי אנוקסי (הנגרם עקב מחסור בחמצן ברקמות המוח), וכי במוחה שני אזורים היפודנסיים (בעלי צפיפות רקמתית מופחתת). בדיקות נוירולוגיות שבוצעו בה הצביעו על כך שההלם נגרם עקב תסחיפים ספטיים - תסחיפי חיידקים המגיעים לאזור המוח עם זרם הדם וגורמים לזיהום. ניורוכירורג שבחן את ה-CT סבר כי יתכן שהנזק הנוירולוגי שנגרם לפלונית נבע מזיהום עקב התסחיפים הספטיים כאמור, אך יתכן גם כי נגרם כתוצאה מפעולות ההחייאה שבוצעו בה. בתרבית דם שנלקחה מן המשיבה בליל אירוע דום הלב התפתח חיידק פסאודומונס אארוגינוזה (להלן: חיידק PA), שהיה רגיש לגנטמיצין - אחד מסוגי האנטיביוטיקה שקיבלה עד ליום 11.09.97, אך עמיד לשתי התרופות האחרות שקיבלה גם. בתרבית כיח שנלקחה ממנה באותו לילה ובתרבית שנלקחה מכוויותיה ביום 16.09.1997 התפתח חיידק PA, אך מזן אחר מאשר הזן שנמצא בתרבית הדם - זן עמיד יותר לאנטיביוטיקה בכלל ולגנטמיצין בפרט.

4.        כשבועיים לאחר אירוע דום הלב החלה הכרתה של פלונית לשוב אליה בהדרגה. היא נשארה עוד כחודש וחצי במחלקה לטיפול נמרץ, ובחודש נובמבר 1997 עברה למחלקה לשיקום כשהיא בהכרה מלאה אך כשהיא ניזונה באמצעות זונדה ואינה מסוגלת לדבר, לעמוד או לשלוט בסוגרים. היא קיבלה טיפול שיקומי מקיף, ואט אט החלה לדבר וליצור קשר עם הסביבה. בחודש מרץ 1998 עברה המשיבה למחלקה לאשפוז יום שיקום, כשהיא עדיין סובלת מלקויים קוגניטיביים, חולשה בגפיים, יוזמה ירודה, קושי בדיבור ואי שליטה על הסוגרים. רק באוגוסט של אותה שנה שוחררה פלונית-המשיבה לביתה, אך נדרשה למעקב נוסף, לטיפול ולסיוע צמודים. כיום היא סובלת מקשיים קוגנטיביים - קשיי זיכרון וריכוז, עייפות יתר, פגיעה ביכולת הדיבור, איטיות, פגיעה בחוש האחריות וביכולת היזימה וכן מקשיים התנהגותיים, רגשיים וחברתיים.

פסק הדין של בית המשפט קמא

5.        עיקר הדיון בבית המשפט המחוזי נסב סביב שני מוקדים: האחד, הפסקת האנטיביוטיקה בתאריך 11.09.1997. המשיבים טענו כי ההחלטה להפסיק את האנטיביוטיקה בשלב זה, וכן הדרך שבה התקבלה ההחלטה - היו רשלניות. המוקד השני הוא הטיפול הרפואי שקיבלה פלונית במהלך הערב והלילה שקדמו לאירוע דום הלב והנשימה - בערב שבין ה-13 וה-14 בספטמבר. לטענת המשיבים, אילו טופלה פלונית כיאות, ניתן היה להבחין בתסמינים בשלב מוקדם יותר וכך למנוע את הנזק.

פסיקת בית המשפט קמא בנוגע להפסקת הטיפול האנטיביוטי

6.        כאמור, הטיפול באנטיביוטיקה החל ביום בו אושפזה פלונית. ביום 11.09.1997 ד"ר (כיום פרופ') שלמה מעיין, ששימש באותה עת כיועץ למחלות זיהומיות, בדק את פלונית. המלצתו, כפי שהופיעה בגיליון הרפואי של פלונית, הייתה ברורה: כי "יש להמשיך טיפול אנטיביוטי למשך 10-14 ימים מאז הניתוח. מאחר ולא הייתה עדות לפריטוניטיס (פרפורציית מעי דק בלבד) נראה לי שניתן יהיה להפסיק AB [אנטיביוטיקה - א' ר'] כעבור 10 ימים - 14 ימים. יש לדון עם הכירורג בהמלצתי זו." למרות זאת, עוד באותו יום הופסק הטיפול האנטיביוטי. הרשומה הבאה בגיליון הרפואי נכתבה ביום 12.09.1997 על ידי ד"ר מרגוליס, שהיה אז מתמחה צעיר ותורן המחלקה, ובה צוין כי: "... לפי סיכום עם כירורגים אתמול הופסקה אנטיביוטיקה...". ד"ר גוטרייז, מתמחה מדרום אמריקה שהיה הרופא התורן ביחידת הכוויות ביום 11.09.1997, הוא ככל הנראה הרופא שנתן את ההנחיה להפסיק את הטיפול האנטיביוטי.

7.        בית המשפט המחוזי קבע כי הטיפול האנטיביוטי ניתן לפלונית כטיפול מוקדם בזיהום קיים ממקור בטני, ודחה את טענת המערערת לפיה מדובר בטיפול מונע בלבד. אף שלא נמצאה נוכחות של תוכן מעי בחלל הבטן, השתכנע בית המשפט קמא כי במקרה בו נוקב המעי - הנחת המוצא בטיפול היא קיומו של זיהום או של אפשרות ממשית לזיהום. ככלל, כאשר נועד הטיפול האנטיביוטי להילחם בזיהום קיים משך הטיפול הוא ארוך יותר מאשר במקרים של טיפול אנטיביוטי מונע. אולם, בית המשפט דחה את טענות המשיבים לפיהן מצב זה מחייב בהכרח טיפול במשך 14-10 ימים, משהשתכנע כי הפרקטיקה הדוגלת במתן טיפול אנטיביוטי במשך 7-5 ימים תואמת את אחת האסכולות הרפואיות המקובלות בנסיבות אלה, וכי ההמלצה של פרופ' מעיין משקפת רק את האסכולה המסוימת בה הוא דוגל. מאחר שקיימות מספר אסכולות מוכרות בנוגע למשך הטיפול הראוי - נפסק כי הפרקטיקה של טיפול במשך 7-5 ימים אינה פסולה או רשלנית כשלעצמה. אולם, בית המשפט פסק כי הבחירה בשיטת הטיפול וההחלטה להפסיק את האנטיביוטיקה בנסיבות מקרה זה לקתה ברשלנות וסטתה מהפרקטיקה הרפואית המקובלת. המקרה המורכב של פלונית אינו מכוסה על ידי הפרוטוקולים הרגילים לטיפול אנטיביוטי - כך נפסק - ועל-כן היה על הרופאים להיוועץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולהתחשב בעמדתו. בית המשפט נטה לומר כי הייעוץ שניתן על ידי פרופ' מעיין היה נכון, וכי היה על הרופאים להמשיך עם האנטיביוטיקה. אולם, קביעתו הייתה כי הבחירה בטיפול אחר, כשלעצמה, אינה חורגת בהכרח ממתחם הסבירות; לב העניין הינו הדרך בה התקבלה ההחלטה, ולא משך הטיפול שנבחר.

8.        בית המשפט קמא התמקד, על-כן, באופן שבו התקבלה הבחירה בין אפשרויות הטיפול. הגיליון הרפואי של המשיבה לא כלל כל תיעוד של ההתייעצות עם הכירורגים או של השיקולים שעמדו בבסיס ההחלטה להפסיק את האנטיביוטיקה ולסטות מהמלצת פרופ' מעיין. בית המשפט פסק כי בשל כך אין לפלונית דרך לדעת כיצד התקבלה ההחלטה להפסיק את הטיפול ונגרם לה נזק ראייתי, שכן היא אינה יכולה להוכיח כי ההחלטה להפסיק את הטיפול היא בלתי סבירה. עוד נפסק כי התנהלות בית החולים מנוגדת לחובת ניהול רשומה רפואית על ידי מטפל, הקבועה בסעיף 17 חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996. לאור זאת קבע בית המשפט כי הנטל עובר אל המערערת להוכיח כי היא לא התרשלה. המערערת לא הביאה עדות ממקור ראשון על דרך קבלת ההחלטה או על השיקולים ששקלו הרופאים לפני הפסקת הטיפול. ד"ר גוטרייז, הרופא התורן שיתכן כי ערך את ההתייעצות, לא הובא לעדות ולא הגיש תצהיר ואילו ד"ר פיקרסקי, הכירורג שטיפל בפלונית, העיד כי אינו זוכר את פרטי האירוע. בית המשפט קמא ציין לחובת המערערת אף את העובדה כי ניסתה להימנע מהעדתו של פרופ' מעיין. תצהירו של פרופ' מעיין הוגש בשלב מאוחר בהליך, לכאורה כדי להפריך את חוות דעת המומחה מטעם המשיבים, אם כי בפועל עדותו דווקא חיזקה את עמדת המומחה. על-כן לא עמדה המערערת בנטל להוכיח כי לא התרשלה.

9.        יתרה מכך, בית המשפט המחוזי פסק כי העובדות העולות מגיליון המחלה מעידות אף על "התרשלות פוזיטיבית", שכן מקום בו קיים ריבוי גישות באשר להמשך הטיפול יש חשיבות רבה לקבלת ייעוץ ממומחה למחלות זיהומיות, ולהפעלת שיקול דעת מקיף. בית המשפט קמא לא הכריע בשאלה על מי מוטלת הסמכות להחליט על הפסקת האנטיביוטיקה - על רופאי המחלקה בה מאושפז החולה או על הרופאים המנתחים - אך פסק כי כאשר המומחה למחלות זיהומיות והכירורגים חלוקים בדעותיהם הבחירה בין אפשרויות הטיפול אינה יכולה להתקבל על ידי רופא משתלם תורן. בית המשפט קיבל את הטענה לפיה אין לאמץ את המלצת המומחה בעיניים עצומות, אך קבע כי הסטייה מהמלצה זו צריכה להיעשות לאחר דיון והפעלת שיקול דעת. החלטה לסטות מהמלצת רופא מומחה שהתקבלה ללא דיון כמוה כאיון הייעוץ שנתן המומחה, דבר המנוגד לפרקטיקה הרפואית המקובלת. קל וחומר שכך הדבר במקרה שבו ההחלטה התקבלה על ידי הרופא התורן במחלקה ולא על ידי רופא בכיר.

10.      באשר לקשר הסיבתי העובדתי בין התרשלות המערערת לבין הנזק - החיידק שהתפתח בדמה של פלונית היה רגיש לגנטמיצין - אחד משלושת סוגי האנטיביוטיקה שקיבלה פלונית. על-כן קבע בית המשפט קמא כי אלמלא הפסקת האנטיביוטיקה מרבית הסיכויים הם כי אלח הדם היה נמנע. מבחינת הקשר הסיבתי המשפטי, בחן בית המשפט מה היה מקור הזיהום כדי להכריע אם ניתן היה לצפות את הנזק כפועל יוצא של ההתרשלות. אין חולק כי הטיפול האנטיביוטי נועד לטפל בזיהום שמקורו בפציעה הבטנית, בעוד שבסיכון של זיהום מהכוויות אין לטפל באמצעות אנטיביוטיקה. על-כן, רק אם מקור הזיהום שהתרחש בפועל הוא בבטן ואם הזיהום היה צפוי - מתקיים קשר סיבתי משפטי. לאחר בחינה מדוקדקת של חוות הדעת השונות בעניין זה, השתכנע בית המשפט כי המקור הסביר ביותר לאלח הדם היה זיהום תוך בטני, אולם לא הכריע בדבר, שכן קבע כי שאלה זו מתייתרת משהשתכנע כי האפשרות של זיהום תוך בטני יכולה וצריכה הייתה להיות בתחום הצפיות הסבירה של הצוות הרפואי. אפשרות זו אף נצפתה בפועל, בלילה שבין ה-13 ל-14 בספטמבר, כאשר ציין ד"ר עד-אל, הרופא התורן במחלקה הפלסטית, אבחנה משוערת של אלח דם ממקור בטני. לאור זאת פסק בית המשפט כי ההתרשלות הגדילה את הסיכון בו הייתה מצויה פלונית, ומהווה "גורם בעל פוטנציאל דומיננטי לנזק", באופן המקים קשר סיבתי משפטי.

פסיקת בית המשפט קמא בנוגע לאבחון ולטיפול באלח הדם       

11.      בימים שלפני אירוע דום הלב עלתה ספירת כדוריות הדם הלבנות של פלונית (לעומת ספירה נמוכה שתועדה בימים הראשונים לאחר הפיגוע), חום גופה של פלונית עלה והיא סבלה משלשולים. ביום 13.09.1997 בשעה 21:00 החלה פלונית להפגין אי-שקט ואי-נוחות. היא סבלה מגרוד חריף, מכאב בכף הרגל ומקשיי נשימה. אמה פנתה לצוות הרפואי ודיווחה על השינוי במצבה של פלונית. בעקבות זאת טופלה פלונית במסכת חמצן. אמה חשה כי הטיפול אינו מספיק והמשיכה, לדבריה, "לנדנד" לד"ר עד-אל, הרופא התורן במחלקה הפלסטית, בבקשה להעביר את פלונית למחלקת טיפול נמרץ. ד"ר עד-אל בחן את פלונית מספר פעמים אך לא שינה את דעתו ולא התייעץ עם רופא נוסף. בסמוך לחצות הלילה שבין ה-13 ל-14 בספטמבר התפתחו אצל פלונית קוצר נשימה וירידה ברמת החמצן בדם. קוצר הנשימה חלף באופן עצמאי, ורמת החמצן בדם הוסדרה לאחר הרכבת מסכת חמצן. צילום חזה ובדיקה קלינית שבוצעו בפלונית היו תקינות, וד"ר עד-אל הורה להשגיח על פלונית תחת מעקב צמוד.

בשעה 04:00 לפנות בוקר החלה המשיבה לסבול מאי שקט, מירידה נוספת ברמת החמצן בדם, ומירידה משמעותית בספירת כדוריות הדם הלבנות. לאחר התייעצות טלפונית עם ד"ר וולף, רופא במחלקה למחלות זיהומיות, הוחל טיפול אנטיביוטי רחב טווח, ונקבעה תכנית לטיפול למחרת היום. ד"ר עד-אל ציין בגיליון המחלה אבחנה משוערת של אלח דם ממקור בטני. לפי הצהרתו, הוא שוחח עם הכירורג התורן, אך מאחר שפלונית לא סבלה מכאבי בטן ומאחר שבטנה הייתה רכה - הכירורג לא ראה דחיפות בהגעתו לבדוק את פלונית. שיחה זו, אם התקיימה, לא תועדה. בשעה 06:00 נקרא ד"ר עד-אל לחדרה של פלונית ומצא אותה במצב של בלבול, כאשר עיניה מגולגלות והכרתה מעורפלת. ד"ר עד-אל סבר כי יש להרדים את פלונית ולהנשימה, ולכן הזעיק את ד"ר קורצ'יק, רופא מרדים שהיה תורן המחלקה לטיפול נמרץ. לטענת ד"ר עד-אל ד"ר קורצ'יק הגיע תוך שתי דקות, והפסקת הנשימה והדופק התרחשה לנגד עיניו. האם טוענת מנגד כי הרופא הגיע לאחר דקות ארוכות, אחרי שפלונית לקתה בהפסקת הנשימה והדופק.

12.      בית המשפט המחוזי השתכנע כי במרבית התסמינים שהפגינה פלונית בימים שלפני אירוע דום הלב אין די כדי להעלות חשד להתפתחות זיהום. השינויים בספירת הדם היו עשויים להתפרש כהתפתחות נורמלית, וכך גם לגבי העלייה בחום גופה של פלונית. כמו כן השתכנע בית המשפט כי תלונותיה של האם זכו להתייחסות הולמת מצד הרופאים. ברם, בערב ה-12.09.1997, ובבוקר יום ה-13.09.1997 סבלה פלונית משלשול חריף, תסמין שסימן שינוי משמעותי במצבה הכללי וחייב התייחסות - כך נפסק. אמנם יתכן כי הדבר נגרם כתופעת לוואי של תרופת האוסמוליט, אחת התרופות שקיבלה פלונית, אולם בית המשפט פסק כי העובדה שהרופאים לא התייחסו לתסמין זה כראוי ולא בחנו את מקורו - אינה תקינה כשלעצמה.

בבחינת רצף האירועים שאירעו לפני אירוע דום הלב, קבע בית המשפט כי הזמן בו היה צריך להתעורר חשד בליבו של הרופא התורן הוא שעת חצות של הלילה שבין ה-13 ל-14 בספטמבר. כזכור, רק בשעה 04:00 לפנות בוקר התרשם הרופא התורן כי פלונית סובלת מאי שקט ועלתה בדעתו לראשונה האפשרות של אלח דם. בחצות פלונית סבלה מאירוע של קוצר נשימה וירידה ברמת החמצן בדם. בעת הזאת הצטרפו כל הסימנים המוקדמים והיה צורך לתת עליהם את הדעת. בית המשפט פסק כי לנגד עיני הרופא המטפל הייתה צריכה לעמוד התמונה הכוללת, ולא כל תסמין לבדו. אילו היה מתעורר חשד בלב הרופא התורן כבר בשעה 24:00 כי משהו אינו כשורה, והוא היה מקיים את הבדיקות הנחוצות, ניתן היה לאבחן את אלח הדם ולהתחיל את הטיפול בו בשלב מוקדם יותר, כך נפסק. לכל הפחות, כאשר עלה חשד לקיומו של אלח הדם, בשעה 04:00, היה על הרופא התורן להודיע על כך לרופא הבכיר, ולהתייעץ עם תורן הטיפול הנמרץ באשר לאפשרות להעביר לשם את פלונית-המשיבה. אילו היה פועל הרופא כך, ואילו היה מבצע בה טיפול של אינטובציה בשלב זה - סיכוי הצלחת הטיפול בפלונית היה רב. לאור זאת, קבע בית המשפט כי המערערת התרשלה גם באבחון אלח הדם ובטיפול בו.

13.      באשר לקשר הסיבתי: נפסק כאמור כי מקורה של הפגיעה המוחית שנגרמה לפלונית בדום הלב והנשימה, שאירעו בעקבות ההלם הספטי, וכי אילו נמנע אלח הדם או נבלם בשלב מוקדם יותר - התוצאה הייתה נמנעת. בית המשפט קבע כי הקדמת הטיפול משעה 04:00 לחצות הייתה מקטינה משמעותית את הסיכוי לקרות ההלם הספטי, במידה מספקת כדי לקבוע כי קיים קשר סיבתי עובדתי בין האבחון המאוחר לבין הנזק שנגרם לפלונית. המערערת טענה כי ההלם יכול היה להיגרם לפלונית כתוצאה מן הטיפול האנטיביוטי שניתן לה החל מהשעה 04:00, שהביא להשתחררות רעלנים, אולם בית המשפט שלל אפשרות זו וקבע כי היא אינה סבירה. יתרה מכך, נפסק כי אף אילו נגרם ההלם כתוצאה מהשתחררות הרעלנים, הדבר היה יכול להימנע מראש אילו הטיפול האנטיביוטי היה ניתן בטרם התדרדר מצבה. לפיכך, הטיפול האנטיביוטי לא ניתק את הקשר הסיבתי בין ההתרשלות באבחון לבין ההלם הספטי, כך נפסק. בנוסף קבע בית המשפט כי התפתחות אלח הדם בקצב כה מהיר היא אמנם נדירה, אך לא בלתי צפויה. בית המשפט קבע עוד כי סוג הנזק היה צפוי, אף אם היקפו לא היה צפוי.