אובדן כושר עבודה חוברת עקרונות החשבונאות, בקרת עלויות

אובדן כושר עבודה

חוברת עקרונות החשבונאות, בקרת עלויות

ד"ר איתמר כוכבי עורך דין, רואה חשבון וכלכלן

הטכניון – הפקולטה להנדסת תעשייה וניהול, מרצה בקורסים "חשבונאות ניהולית מתקדמת" ו"בקרת עלויות".

מרצה מצטיין, טכניון – הצטיינות יתירה בהוראה לשנת תשע"ה סמסטר חורף.

אוניברסיטת חיפה – הפקולטה לניהול – מנהל עסקים, מרצה בקורס "עקרונות  החשבונאות" לתואר MBA.

מחבר הספר: "רווחה בעולם קפיטליסטי" Welfare in a Capitalist World, אשר יצא לאור בהוצאת ספריית גלובס.

ד"ר מהפקולטה למשפטים באוניברסיטת חיפהDr. Faculty of Law, University of Haifa.

מבוא:

אובדן כושר עבודה הינו אובדן היכולת לעבוד כתוצאה ממחלה או מתאונה.

המרכיב הביטוחי אמור להבטיח הכנסה עתידית חודשית במקרים של מחלה, נכות או אירוע אחר הגורם למבוטח לאבד את היכולת לעבוד.

אובדן כושר עבודה משולם בקצבה חודשית בלבד, במקום משכורת, כל עוד המבוטח אינו יכול

לעסוק בעבודתו, משלח ידו או ניהול עסקו.

סכום הקצבה החודשית המקסימאלית לא יעלה על 75% מהשכר המבוטח בפועל.

פוליסת אובדן כושר עבודה:

ביטוח אובדן כושר עבודה הוא אחת הפוליסות החשובות ביותר אשר מומלץ לבדוק.

למרבית מבעלי קרנות פנסיה או פוליסות ביטוח מנהלים יש כיום מרכיב ביטוח אובדן כושר עבודה. עם זאת, בניגוד לשאר הפוליסות הנפוצות, פוליסת אובדן כושר עבודה מורכבת יותר. פוליסה זו כוללת הגדרות, הסתייגויות וחריגות המאפשרות לחברות הביטוח לדחות את המבוטח עם קרות אובדן כושר העבודה של המבוטח.

בדרך כלל, חברת הביטוח מודיעה למבוטח, עם הגשת תביעה אודות אובדן כושר עבודה, כי היא אינה מקבלת את חוות הדעת הרפואית המצורפת לתביעה ומפנה את המבוטח לרופא מטעמה.

תשלום עד 75% מהשכר הממוצע של המבוטח לפני התביעה:

לא ניתן לקבל יותר מ-75% מהשכר שקיבל המבוטח לפני הפגיעה. על כן, אין סיבה הגיונית לרכישת מספר ביטוחים על מנת להגיע לכיסוי גדול ככל הניתן. כך לדוגמא, אם משכורתכם 20,000 ₪, לא תקבלו יותר מ-15,000 ₪, אף אם תשלמו מספר פוליסות שסכומן 30,000 ₪.

ההרחבה היחידה שניתן לקבל היא מהמוסד לביטוח לאומי כאשר מדובר בתאונת עבודה.

בפוליסות שנרכשו באופן מרוכז על ידי המעסיק עלויות ההרחבה נמוכות, בהתאם לפרופיל העובדים. מכיוון שמחיר הפוליסה נקבע לפי השכר וסוג העבודה, חשוב מאוד לעדכן את חברת הביטוח בכל שינוי רלוונטי. כך למשל, בכל העלאת שכר מומלץ להגדיל את הכיסוי בהתאם.

אם שיניתם מקצוע או עיסוק, עליכם להודיע לחברת הביטוח על השינוי בכתב.

אם עברתם לעבודה המסוכנת פחות או לעבודה המוגדרת כצווארון לבן, חשוב לעדכן את חברת הביטוח ולשלם פרמיה אשר בדרך כלל הינה נמוכה יותר.

מי שמחזיק בפוליסת ביטוח במסגרת קרן פנסיה סובל, לרוב, מתת כיסוי אשר אינו מגיע ל-75% מההכנסה. למבוטח בקרן הפנסיה מומלץ לרכוש תוספת הנקראת  "מטריה" להשלמת הפוליסה.

אובדן של לפחות 75% מכושר העבודה:

עובד אשר נעדר מעבודה סדירה לתקופה העולה על שלושה חודשים ייתקל, על פי רוב, בחומה

נוספת – חומת אובדן של לפחות 75% מכושר העבודה.

רוב פוליסות הביטוח מפני אובדן כושר עבודה כוללות סעיף שדורש מהמבוטח להוכיח כי הוא איבד לפחות 75% מכושר עבודתו. סעיף זה יכול להיבחן על פי ימי העבודה או השעות בפועל אותם יכול לבצע התובע. כידוע, מספר ימי העבודה הנהוג במשק הוא כ- 5 ימי עבודה בשבוע. אם העובד מסוגל לעבוד יומיים בשבוע, הוא עלול לאבד בכך את דמי הביטוח כולם, בנוסף, אם העובד מסוגל לבצע יותר משעתיים עבודה משרדית קלה ביום שוב לא יזכה בפיצוי הנכסף – מפני שבכך הוא איבד למעשה פחות מ-75% מכושר עבודתו. חברות הביטוח מתייחסות לכל עבודה אותה יבצע המבוטח, ולא רק אל עבודתו הקודמת של העובד, אותה אינו מסוגל לבצע יותר. למעשה, סעיף זה מבטיח כי הזכאים לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה הם אלה שלא יוכלו לעבוד כלל, או לכל היותר יעבדו יום אחד בשבוע או שעה אחת ביום.

פגיעה בכושר העבודה – קבלת פיצוי מקרן הפנסיה או קבלת קצבה מהביטוח הלאומי:

במקרה של פגיעה בכושר העבודה יש לבחור בין קבלת פיצוי מקרן פנסיה או קצבת ביטוח לאומי. כל עובד מבוטח בקרן פנסיה או בביטוח מנהלים. העובד מבטח את עצמו למקרה של אובדן כושר עבודה, בתקווה כי בעת הצורך יהיה לו כיסוי שיבטיח את קיומו בכבוד בשנים הבאות, לאחר פציעה או מחלה. במקביל, כל עובד מבוטח גם באמצעות המוסד לביטוח הלאומי.

ישנם היבטים רבים לסוגיית הביטוח הכפול (הן בביטוח המנהלים/פנסיה והן בביטוח לאומי), במקרה בו אדם נפגע במהלך שנות עבודתו וכתוצאה מכך נאלץ להפסיק לעבוד, יש יתרון לביטוח הפנסיוני.

למבוטח אין אפשרות לבחור בין זכויות מקרן הפנסיה ובין זכויות מביטוח לאומי – אם המוסד לביטוח לאומי מכיר בתביעה, קרן הפנסיה מפסיקה את תשלום הפיצוי.

קרנות הפנסיה אינן משלמות בנוסף לביטוח לאומי – זאת בשל התקנון האחיד של קרנות הפנסיה הוותיקות, בו נקבע כי מי שאיבד את כושר העבודה באופן מלא או חלקי זכאי לקצבת נכות מהקרן, ואילו שאריו של עמית שנפטר זכאים לקצבת שאירים. אולם, מי שאיבד את כושרו לעבוד עקב נכות שנגרמה כתוצאה מפגיעה בעבודה, לא יהיה זכאי לקצבת נכות מקרן הפנסיה אלא מהמוסד לביטוח לאומי.

פנייה למוסד לביטוח לאומי עשויה לגרום למבוטח נזק שכן, הגמלה שהוא עשוי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי נמוכה מקצבת הנכות שהוא מקבל מקרן הפנסיה.

בביטוח הלאומי הגמלה מבוססת על גובה הנכות הרפואית שיש לנפגע. בחוק הביטוח הלאומי יש רשימה של ליקויים ובצידם אחוזי נכות. ועדה רפואית מיישמת את סעיף הליקוי הרלוונטי והאחוזים שהוא מעניק על  הפגיעה.

לעומת זאת, קצבת הנכות של קרן הפנסיה מבוססת על נכות תפקודית ולא רפואית.  הוועדה בודקת אם עקב הנכות הרפואית איבד העמית את כושרו להשתכר וקובעת את אחוזי הנכות על פי מידת אובדן כושר העבודה.

סוגי פוליסת אובדן כושר עבודה:

הפוליסה הטובה ביותר במקרה של אובדן כושר עבודה הינה הפוליסה המתאימה ביותר למקצוע בו אתם עוסקים.

חשוב לקרוא בקפידה את הסעיפים הקטנים, לחפש את הפוליסה שמתאימה ביותר למקצוע שלכם ולוודא שאתם מעדכנים את חברת הביטוח על כל שינוי רלוונטי.

ביטוח בגין אובדן כושר עבודה הוא אחד הרכיבים הכי חשובים בפוליסת הביטוח שלכם. למרות הצורך להיאבק בחברות הביטוח, עדיין עולה השאלה איזו פוליסה הכי טובה.

בבדיקה שערכו מומחים בשוק הביטוח עולה כי אין פוליסה אולטימטיבית שניתן להמליץ עליה. לפוליסות מסוימות יתרון בעצם הגדרת המצב של אובדן כושר העבודה, באחרות יש יתרון בתנאי השיקום ופוליסה אחרת שייכת לחברה שידועה כמשלמת, אבל התנאים בה לא מרשימים. כל מבוטח יחליט מהם הסעיפים החשובים ביותר עבורו לפני שהוא בוחר פוליסה.

סעיפים אלה יכולים להיות קשורים לעיסוק, למין המבוטח (לנשים חשוב כמובן נושא ההיריון והלידה ), או לאזור המגורים (למשל, כיסוי מפני פגיעות טרור למי שגר או עובד באזור מסוכן).

הסעיף שחשוב לבדוק לפני שחותמים על פוליסת אובדן כושר עבודה הינו:

עצם ההגדרה וההבדל בין מקצועות צווארון לבן לבין צווארון כחול, וכן ההבדלים בין הגדרה עיסוקית לבין הגדרה מקצועית.

המושג עיסוק הסביר:

ברוב פוליסות הביטוח מופיע סעיף שמבטיח כי התגמולים יגיעו למבוטח רק אם אינו מסוגל לעבוד בתחום העיסוק בו עבד עד עתה או "בכל עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו".

מה נחשב עיסוק סביר? ומי מחליט מהם גבולותיו? ידועים מקרים בהם נגר שאיבד את אצבעותיו בתאונת עבודה לא הצליח להפריך את טענת חברת הביטוח כי הוא מסוגל לשמש כשומר בחברת הרהיטים בה עבד. במקרה זה טענה חברת הביטוח, כי העובד שמר על תחום עיסוקו שהוא תחום הריהוט – ולכן אינו זכאי כלל לכספי הפוליסה.

פוליסה עיסוקית

עורך דין אשר מופיע בפני בית-משפט, ובעקבות פגיעה כלשהי לא יכול לייצג יותר בבית המשפט (אף שממשיך לעבוד כעו"ד) הפוליסה העיסוקית תכסה את אובדן כושר העבודה.

רופא שיניים המתמחה בשתלים – התמחות הדורשת יד יציבה מאוד, אם ייפגע, הוא יוכל להמשיך לעבוד כרופא שיניים, אך לא לעסוק בשתלים.

במידה ופוליסת הביטוח של העו"ד ורופא השיניים היא פוליסה עיסוקית, המקרה יוכר כאובדן כושר עבודה, אך אם ההגדרה בפוליסה היא פוליסה מקצועית – המקרים לא יוכרו כאובדן כושר עבודה שכן, הן העו"ד והן רופא השיניים יכולים לעבוד במקצוע שבו עסקו, אולם בתחום אחר.

בתוך הגדרה של עיסוקית או מקצועית ישנם הבדלים בין החברות. חלקן דורשות שהמבוטח יוכיח כי עבד במקצוע ב-5 השנים שקדמו לפגיעה, חלקן דורשות שנה אחת ואחרות דורשות רק "עיסוק בסמוך למקרה הביטוח", מצב המותיר פתח תמרון נרחב לחברות הביטוח.

שיקום המבוטח:

על פי כל הפוליסות הקיימות היום בשוק, חובה על המבוטח לשתף פעולה עם חברת הביטוח בנושא השיקום. עם זאת, החברות נבדלות זו מזו מבחינת השיקום שהן מציעות בפוליסה. חלקן שולחות להסבה מקצועית ואוסרות על המבוטח לסרב לכך, ואילו אחרות נותנות מענק כספי שבאמצעותו ניתן לממן שיקום. לכל אחת מהשיטות יש יתרונות וחסרונות. במקרה של הפניה להסבה מקצועית ישלימו חברות הביטוח את פער השכר, אם קיים כזה, לעומת השכר הקודם שקיבל המבוטח.

סעיף החריגים בפוליסה:

משקל רב יש לסעיף החריגים, שבו קיימים ההבדלים הגדולים ביותר בין הפוליסות השונות.

כך למשל, חלק מהפוליסות לא נותנות כלל כיסוי לשמירת הריון, חלקן נותנות סכום מוגבל מאוד ואחרות מכסות באופן מלא. כמו כן, חלק מהחברות בשוק לא מכילות פגיעות טרור כאובדן כושר עבודה, ובאחרות ניתן לרכוש הרחבה מיוחדת שמייקרת את הפוליסה ב-5% עד10%. בחברות מסוימות נושא הטרור כלול בפוליסה הבסיסית.

ניתן לרכוש כיסוי מורחב כאשר הפוליסה מוגדרת כאובדן יכולתו של המבוטח לעבוד בשיעור של 25% ומעלה. הוספת הכיסוי המורחב מאפשר למבוטח לבטח את הכנסתו למקרה בו איבד רק חלק מיכולתו לעבוד, וכאשר קיימת בידו היכולת להמשיך לעבוד באופן חלקי אך הכנסתו נפגעת.

נושא נוסף הינו מחלות נפש, כגון דיכאון קליני, שבחלק מהחברות אינו מכוסה ובאחרות מכוסה רק במקרה של אשפוז המבוטח.

סעיף הבדיקה האחרון , עניינו בתשלום במקרה של תביעה. רוב החברות מוכנות לשלם ללא עיכובים עבור "תקופת המתנה", שאורכה שלושה חודשים. עם זאת, כשחברת הביטוח מבחינה שהמבוטח לא מתאושש ותובע להמשיך את התשלומים, מתחילים המאבקים המשפטיים.

"תקופת המתנה", שאורכה שלושה חודשים:

פיצוי בגין אובדן כושר עבודה ישולם למבוטח לאחר תקופת המתנה המוגדרת בפוליסה אשר רכש.

ברוב המוחלט של פוליסות הביטוח אותם רוכשים המבוטחים, מצוי סעיף הקובע כי פיצויים יינתנו למבוטח רק אם המצב של אובדן כושר העבודה אליו נקלע יימשך יותר משלושה חודשים.

רוב תקופות ההיעדרות מהעבודה מתוקף נבצרות בריאותית לא עולות על שלושה חודשים ולרוב הן אורכות מספר שבועות מצומצם.

מיסים:

פרמיה לביטוח מפני אובדן כושר עבודה, הנרכשת בשל הכנסת עבודה, כשכיר או כעצמאי, מוכרת כהוצאה לצורכי מס הכנסה. פיצוי המשולם למבוטח בגין ביטוח מפני אובדן כושר עבודה הינו, הכנסה החייבת במס הכנסה להכנסה זו מפיצוי יינתן פטור ממס בדומה לזה הניתן לקצבה.

הפסקת תשלום אובדן כושר עבודה:

תשלום בגין אובדן כושר העבודה מתקיים עד לקרות אחד האירועים הבאים:

החלמת המבוטח, כך שכושר העבודה חזר אליו, בהתאם להגדרות הפוליסה.

מות המבוטח או תום התקופה שנקבעה בפוליסה, בד"כ הגיל של המבוטח כאשר אצל גבר גיל 67.

הגעה לגיל פרישה שהינו הגיל בו המבוטח אמור להיות זכאי לפנסיה, ללא תלות במצב בריאותו.

הערה:  המידע המוצג במאמר הינו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים. רק הוראות החוק, הפסיקה או הוראות המוסד המטפל, מחייבות וקובעות.

הכותב: ד"ר איתמר כוכבי, הינו מרצה בפקולטה הנדסת תעשייה וניהול בטכניון בחיפה כ-20 שנה, בקורסים חשבונאות ניהולית מתקדמת ובקרת עלויות. כמו כן, מרצה באוניברסיטת חיפה, בפקולטה לניהול – מנהל עסקים, לתואר MBA, בקורס "עקרונות החשבונאות".

ד"ר מהפקולטה למשפטים באוניברסיטת חיפה. Dr. Faculty of  Law, University of Haifa, ISRAEL.

במקצועו רואה חשבון וכלכלן (כ-23 שנה), וכן עורך דין. בעל משרד עריכת דין (רואה חשבון), בקריית הממשלה בחיפה. תחום התמחותו דיני מיסים, משפט מסחרי ודיני עבודה.

מחבר הספר: "רווחה בעולם קפיטליסטי" Welfare in a Capitalist World, אשר יצא לאור בהוצאת ספריית גלובס.

מיקום המשרד: קריית הממשלה פל ים  7, חיפה, טל: 8621350- 04, פקס: 8621349- 04, פל': 5443671- 050

e-mail: cpa-adv-itamar@bezeqint.net