שיטות כירורגיות חדשניות לטיפול בסרטן השד/ד"ר איתמר תמיר

שיטות כירורגיות חדשניות לטיפול בסרטן השד/ד"ר איתמר תמיר

סרטן השד אחראי לכ – 30% ממקרי הסרטן אצל נשים, ומתפתח מרקמת השד, בעיקר משכבת התאים המצפה את צינורות מוליכי החלב או מהנאדיות שמספקות ומייצרות את החלב [1], לכן סרטן השד נקרא בהתאמה סרטן ממקור צינורי (ductal carcinoma), או ממקור אונתי (lobular carcinoma). עם העלייה במודעות לסרטן השד, שיעור ההישרדות הכללית עלה באופן משמעותי בעשורים האחרונים. אסטרטגיות הטיפול נקבעות לאחר שמעריכים את מצב התפתחות הגידול, גודלו, והימצאותן של גרורות. ניתוח, לבד או בצירוף של טיפול כימותרפי, קשור לתוצאות טובות יותר בטיפול הקליני בחולה. סוג הניתוח המומלץ תלוי במיקומו של הגידול ובגודלו. הניתוח יכול להיות כריתה חלקית של רקמת השד (lumpectomy), שבו חלק קטן מרקמת השד מוסרת, הסרה רבעונית (quadrantectomy), שמשמעה הסרה של רבע אחד של השד, או כריתה מלאה של השד בתהליך ניתוחי שנקרא מסטקטומיה (mastectomy).

מכיוון שהסרה חלקית של השד (lumpectomy) כוללת חלק קטן מהרקמה עם שוליים בריאים, הסיכון לחזרה מקומית של הגידול הממאיר הוא גבוה, ולכן כירורגים מעדיפים לעיתים קרובות הסרה רבעונית (quadrantectomy), בה מלבד הסרה של רקמת השד, הסרה של העור ורקמת החיבור שמתחתיו (fascia) מקטינה את הסיכון לחזרה מקומית [2] , ומפחיתה באופן משמעותי את הסיכון לניתוח נוסף.

מסטקטומיה (mastectomy) שבוצעה באופן שגרתי בחולים ולמטרות מניעה בחולים עם סיכון גבוה הראתה יעילות גבוהה עד כדי הפחתה של 90% בהופעה של סרטן השד [3]. הסרה סגמנטלית שבעקבותיה הקרנה הוכחה כיעילה יותר מהסרה מלאה לגידולים בשלב 1 או 2 [4] הסרה חלקית (lumpectomy) שלאחריה טיפול בקרינה הראתה גם היא תוצאות דומות להסרה מלאה של השד (mastectomy) [5], ושיעור ההישרדות הכללית נותר דומה בשתי הקבוצות [6].  עבור גידולים קטנים, ניתוחים משמרי שד אינם שונים משמעותית מכריתה מלאה בהתייחס לסכנה של התפתחות גרורות, הופעת סרטן בשד השני, או חזרה מקומית של הממאירות [7]. בפרוצדרות המשמרות את הפטמה בכריתה מלאה דווח שיעור נמוך של חזרה מקומית בחולים עם גידולים חודרניים או קרצינומה ממוקמת (In-situ ductal carcinoma). [8].

הסרה מלאה של השד (radical mastectomy), הידוע גם בשם Halsted mastectomy על שם ממציאה, ד"ר ווליאמס סטיוארט הלסטד (Dr. William Stewart Halsted) הייתה  שיטת הטיפול הכירורגית הנפוצה ביותר לטיפול בסרטן השד וכ – 90% מהחולים בארצות הברית לבדה עברו ניתוח זה בתקופה שבין אמצע שנות השבעים לתחילת שנות התשעים. ניתוח זה כלל הסרה של רקמת השד של גידול בתוך קרומי הריאה עם הפרדה של עצם החזה [9]. עבור גידולים ממאירים בשלב מוקדם, מכיוון שכריתה מלאה היא בעלת תוצאות ברות השוואה לכריתה רבעונית [10], כריתה מלאה נתפסת כפגיעה בלתי נחוצה בגוף החולה בהשוואה לחיתוך בבית השחי והסרה רבעונית [11]

הסרה של השד עם שימור של העור (Skin sparing mastectomy - SSM) צברה פופולאריות המיוחסת בעיקר למוניטין של יתרונה הקוסמטי ובטיחותה מבחינה אונקולוגית. גורמים רבים תורמים לתחלואה הנמוכה הקשורה בניתוח זה, כמו תבנית החיתוך המבוצע, מדד מסת הגוף (BMI), משקל השד אצל החולה, וכדומה [12]. מלבד תוצאות כירורגיות טובות יותר, ניתוח זה הוא בעל יתרונות פסיכולוגים לחולה שעובר את ניתוח השד [13]. מספר שיפורים טכנולוגיים בניתוח זה בשני העשורים האחרונים סייעו להתמודדות עם האתגר שבניתוח זה [14]. שימור של העטרה שסביב לפטמה [15] ובנייה עצמית מחדש מתאפשרים גם הם בניתוח, ויכולים להתבצע באופן מוצלח [16] .

ההצגה של טיפול קרינתי במהלך הניתוח הצליח לסייע לא רק במניעת נזק בשד הנוסף, אלא מנע חשיפה ארוכה בלתי רצויה לעור, רקמת השומן התת עורית, והריאות [17].

ניתוחים אונוקלוגים – פלסטיים משלבים ניתוחים אונקולוגיים עם ניתוחים פלסטיים להשגה של תוצאות קוסמטיות מיטביות. לגידולים גדולים,  כירורגיה אונקופלסטית דווחה כיעילה יותר מהסרה רבעונית מבחינה בטיחותה האונוקולוגית, עם דיוק מוגבר בגבולות של האזור המנותח [18].

REFERENCES:

1.             Sariego, J., Breast cancer in the young patient. The American surgeon, 2010.

2.             Veronesi, U.e.a., Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer. European Journal of Cancer and Clinical Oncology, 1990.

3.             Hartmann, L.C.e.a., Efficacy of Bilateral Prophylactic Mastectomy in Women with a Family History of Breast Cancer. N Engl J Med, 1999.

4.             Fisher, B.e.a., Five-Year Results of a Randomized Clinical Trial Comparing Total Mastectomy and Segmental Mastectomy with or without Radiation in the Treatment of Breast Cancer. N Engl J Med, 1985.

5.             Fisher, B.e.a., Eight-Year Results of a Randomized Clinical Trial Comparing Total Mastectomy and Lumpectomy with or without Irradiation in the Treatment of Breast Cancer. N Engl J Med, 1989.

6.             Fisher, B.e.a., Twenty-Year Follow-up of a Randomized Trial Comparing Total Mastectomy, Lumpectomy, and Lumpectomy plus Irradiation for the Treatment of Invasive Breast Cancer. N Engl J Med, 2002.

7.             Veronesi, U.e.a., Twenty-Year Follow-up of a Randomized Study Comparing Breast-Conserving Surgery with Radical Mastectomy for Early Breast Cancer. N Engl J Med, 2002.

8.             Sacchini, V.e.a., Nipple-sparing mastectomy for breast cancer and risk reduction: oncologic or technical problem? J Am Coll Surg, 2006.

9.             Noguchi, M.e.a., Radical mastectomy with intrapleural en bloc resection of internal mammary lymph node by sternal splitting. Jpn J Surg., 1983.

10.          Veronesi, U.e.a., Comparison of Halsted mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in early breast cancer: Long-term results. European Journal of Cancer and Clinical Oncology, 1986.

11.          Veronesi, U.e.a., Comparing Radical Mastectomy with Quadrantectomy, Axillary Dissection, and Radiotherapy in Patients with Small Cancers of the Breast. N Engl J Med, 1981.

12.          Davies, K.e.a., Factors affecting post-operative complications following skin sparing mastectomy with immediate breast reconstruction. The Breast, 2011.

13.          Colizzi, L.e.a., The Favorable Psychological Approach of Single-Stage Curative and Prophylactic Skin-Reducing Mastectomy in Patients with Macromastia. Plastic & Reconstructive Surgery, 2011.

14.          Carlson, G.W., Technical Advances in Skin Sparing Mastectomy. International Journal of Surgical Oncology, 2011.

15.          Mokbel, R.a.M., K., Is it safe to preserve the nipple areola complex during skin-sparing mastectomy for breast cancer? Int J Fertil Womens Med., 2006.

16.          Gerber, B.e.a., Skin-sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction is an oncologically safe procedure. Ann Surg., 2003.

17.          Intra, M.e.a., Surgical Technique of Intraoperative Radiotherapy in Conservative Treatment of Limited-Stage Breast Cancer. Arch Surg., 2002.

18.          Kaur, N.e.a., Comparative Study of Surgical Margins in Oncoplastic Surgery and Quadrantectomy in Breast Cancer. Annals of Surgical Oncology 2005.