שיטות כירורגיות חדשניות לטיפול בסרטן מסוג סרקומה/ד"ר איתמר תמיר

שיטות כירורגיות חדשניות לטיפול בסרטן מסוג סרקומה

סרקומה (sarcoma) הוא סרטן המופיע ברקמה המתפתחת משכבת הביניים העוברית (mesoderm). בהתבסס על סוג הרקמה שבו התפתחה הסרקומה, סרקומה יכולה לקבל שמות שונים, ויכולה להופיע בעצם (ואז היא ידועה כאוסטאוסרקומה -osteosarcoma) , שריר חלק (ליומיוסרקומה –leiomyosarcoma), סחוס (כונדרוסרקומה – chondrosarcoma), כלי דם, שומן (ליפוסרקומה- liposarcoma), תאים ממערכת יצירת הדם (המטו-פויאטית) ועוד. כתלות בתכונות הפתולוגיות שלהן, סרקומות מדורגות כדרגה נמוכה או מוקדמת, בינונית, או בשלב מתקדם, ודירוג זה נעשה חשוב גם הוא בקביעת המסלול הטיפולי. בסרקומות בדירוג נמוך, ניתוח מומלץ לעיתים קרובות והוא נערך תכופות בחולים הסובלים מליפוסרקומה, רבדומיוסרקומה (גידול בשריר משורטט) ואוסטאוסרקומה. ניתוח שמשמר את הגפיים החליף ניתוחי כריתה [1] בכ-90% מהמקרים של סרקומה בגפיים, הותיר את שיעורי ההישרדות הכללית על כנם, והפחית את הסיכון לנכות [2] . השימוש בכירורגיה פלסטית מציע תקווה קוסמטית במובן של ניתוחים משחזרים לאחר ניתוחי כריתה בחולים רבים הסובלים מסרטן זה, הנדיר באופן יחסי.  חיתוכים מקומיים הועדפו על פני כריתה רדיקלית במקרים של סרקומה אפיתליאלית של הגפיים [3].

מחקר שבחן ניתוחים משמרי גפיים הראה שאין הבדל בהישרדות הכללית בחולים הסובלים מסרקומה ברקמות הרכות של הגפיים בהשוואה לחולים שעברו ניתוחי כריתה [4], ולכן עזר למנתחים להעדיף גישה כירורגית זו. טיפול בקרינה לאחר הניתוח עזר להשיג תוצאות טובות יותר בחולים אלו [5], ושיעורי הישרדות כללית טובים יותר דווחו בחולים עם הסרה משמעותית יותר של הגידול [6]. תמותה הקשורה לפצע הניתוחי הנובעת מחיתוך נרחב מהווה מקור לדאגה ולכן הפרוצדורה נזקקה לשיפור [7]. השימוש בהעברת שריר התאומים (gastocnemius transposition flap) עזר במניעה של הישנות מקומית של הגידול [8]. חשיבות רבה להצלחתו של הניתוח תלויה במיקומו של הגידול [9] טיפולים אימונותרפיים לאחר הניתוח וכימותרפיה משלימה הצליחו למנוע הופעת גרורות מרוחקות במספר מקרים [10].

בחולים הסולבים מאוסטאוסרקומה, הסיכוי לחזרת המחלה היה 4.3% בצריבה לעומת 1.2% בניתוח משמר גפיים [11]. שיטת בנייה מחדש המבוססת על השרירים המיישרים (An extensor mechanism of reconstruction) עם ניתוח משמר גפה לעצם השוק הפרוקסימלית הראה תוצאות ראויות לציון [12].  השימוש בפרוטזות בילדים חולים עם שלד שטרם השלים את התפתחותו עוזר בהתייחסות לבעית ההבדל באורך הגפיים באופן מוצלח [13] . במקרים של אוסטאוסרקומה בעצם הרדיוס בחלקה הרחיקני,  במודלים של כלבים, השימוש בשתל של עצם עם כלי דם מעצם האולנה בניתוח משמר גפה החזיר את היכולת התפקודית של היד במהירות [14] . בחולים עם אוסטאוסרקומה ראשונית, כריתה המלווה בטיפול כימותרפי המבוסס על  Adriamycin הוראה כמשפר את סיכויי התפתחות הגרורות [15]. שחזורים עם פרוסטזות בתוך הגוף (Endoprosthetic reconstructions) במקרים של פגיעה בעmם השוק הקרובה או עצם הירך הרחיקנית הראו תוצאות טובות לטווח הארוך בחולים הסובלים מסרקומה בעצם [16]., אם כי התוצאות התפקודיות מדווחות תמיד כטובות יותר אצל החולים הצעירים [17].

לניתוח שמרני של חולים עם הגידול על שם אסקין (Askin’s tumor), כימותרפיה לפני הניתוח דווחה כמשפרת את ההישרדות הכללית והתוצאות הניתוחיות [18]. לטיפול בסרקומה על יואינג (Ewing's sarcoma) [19] ולגידולים הממאירים הנדירים של שוואנומה  (schwannoma)באזור הראש והצוואר, הרופאים מעדיפים ניתוח עם קרינה על פני טיפול בקרינה בלבד.

ההתפתחות האחרונה בשדה של הניתוחים לטיפול בסרקומה הוא השימוש במחשבים ככלי עזר לניווט במהלך הפרוצדורה הכירורגית בסרקומה מוסקלו-סקלטלית, שימוש שמאפשר דיוק טוב בהרבה [21]. בהסרה של ליומיוסרקומה [22] סרקומה קרצינואידית של הערמונית (prostatic carcinosarcoma) [23] , השימוש ברובוטים בניתוח לפרוסקופי הראה תוצאות דומות, והטכניקה צריכה להתפתח באופן נרחב כדי לאפשר לה להיות מאומצת גם במקרים אחרים של סרקומות. בניתוח של סרקומה בשריר המשורטט של הרחם, כריתה רובוטית רדיקלית של הרחם המשולבת עם הסרת קשרי לימפה באגן מבוצעת גם היא [24]. באופן ברור,  ניתוחים לטיפול בסרקומה דורשים שיפור טכני כדי להגביר את היעילות והדיוק של פרוצדורות אלו.

REFERENCES:

1.             Eilber, F.R.e.a., Is Amputation Necessary for Sarcomas? A Seven-Year Experience with Limb Salvage. Ann Surg., 1980.

2.             Davis, A.M.e.a., Functional outcome in amputation versus limb sparing of patients with lower extremity sarcoma: A matched case-control study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1999.

3.             Whitworth, P.W.e.a., Amputation vs Local Resection. Arch Surg., 1991.

4.             Rosenberg, S.A.e.a., The treatment of soft-tissue sarcomas of the extremities: prospective randomized evaluations of (1) limb-sparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and (2) the role of adjuvant chemotherapy. Ann Surg., 1982.

5.             FEIN, D.A.e.a., Management of extremity soft tissue sarcomas with limb-sparing surgery and postoperative irradiation : do total dose, overall treatment time, and the surgery-radiotherapy interval impact on local control? International journal of radiation oncology, biology, physics, 1995.

6.             Schreiber, D.e.a., Impact of Postoperative Radiation on Survival for High-grade Soft Tissue Sarcoma of the Extremities After Limb Sparing Radical Resection. American Journal of Clinical Oncology, 2011.

7.             Skibber, J.M.e.a., Limb-sparing surgery for soft tissue sarcomas: wound related morbidity in patients undergoing wide local excision. Surgery, 1987.

8.             Malawer, M.e.a., Gastrocnemius Transposition Flap in Conjunction with Limb-Sparing Surgery for Primary Bone Sarcomas Around the Knee. Plastic & Reconstructive Surgery, 1984.

9.             Korah, M.P.e.a., Anatomic Tumor Location Influences the Success of Contemporary Limb-Sparing Surgery and Radiation among Adults with Soft Tissue Sarcomas of the Extremities. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, 2011.

10.           Shiu, M.H.e.a., Surgical treatment of 297 soft tissue sarcomas of the lower extremity. Ann Surg., 1975.

11.           Sluga, M.e.a., Local and systemic control after ablative and limb sparing surgery in patients with osteosarcoma. Clin Orthop Relat Res., 1999.

12.           MALAWER, M.e.a., Limb-Sparing Surgery for High-Grade Malignant Tumors of the Proximal Tibia: Surgical Technique and a Method of Extensor Mechanism Reconstruction. Clinical Orthopaedics & Related Research, 1989.

13.           KENAN, S.e.a., Limb-Sparing Surgery in Skeletally Immature Patients With Osteosarcoma: The Use of an Expandable Prosthesis. Clinical Orthopaedics & Related Research, 1991.

14.           Hodge, S.C.e.a., Vascularized Ulnar Bone Grafts for Limb-Sparing Surgery for the Treatment of Distal Radial Osteosarcoma. Journal of the American Animal Hospital Association, 2011.

15.           Cortes, E.P.e.a., Amputation and Adriamycin in Primary Osteosarcoma. N Engl J Med, 1974.

16.           Ham, S.J.e.a., Limb salvage surgery for primary bone sarcoma of the lower extremities: Long-term consequences of endoprosthetic reconstructions. Annals of Surgical Oncology, 1997.

17.           Rathore, R.e.a., FUNCTIONAL OUTCOMES FOLLOWING SURGERY FOR BONE SARCOMAS. Journal of Bone and Joint Surgery, 2008.

18.           Veronesi, G.e.a., Preoperative chemotherapy is essential for conservative surgery of Askin tumors. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003.

19.           Bacci, G.e.a., Long-term results in 144 localized Ewing's sarcoma patients treated with combined therapy. Cancer Control, 1989.

20.           Basso, R.S.e.a., Therapy of malignant schwannomas: usefulness of an integrated radiologic. Surgical therapy. J Neurosurg Sci., 1989.

21.           Cheong, D.a.L., G.D., Computer-Assisted Navigation and Musculoskeletal Sarcoma Surgery. Cancer Control, 2011.

22.           Chavin, G.a.G., M., Robotic-assisted laparoscopy for the excision of a pelvic leiomyosarcoma. Journal of Robotic Surgery, 2008.

23.           Young, J.L.e.a., Robotic-Assisted Laparoscopic Cystoprostatectomy for Prostatic Carcinosarcoma. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 2007.

24.           Backes, F.J.e.a., Robotic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for uterine rhabdomyosarcoma. Journal of Robotic Surgery, 2008.