שיטות כירורגיות חדישות לטיפול בסרטן השחלות/ד"ר איתמר תמיר

שיטות כירורגיות חדישות לטיפול בסרטן השחלות

סרטן השחלות מופיע עם סימפטומים נפוצים ומבלבלים שהופכים את האבחנה שלו לקשה. מכיוון שסרטן השחלות קשור בפרוגנוזה גרועה, דירוג נכון של שלב הגידול חשוב ביותר וביופסיות נעשות באופן שגרתי כדי לאשר את הימצאות הגידול. סרטן של שכבת הציפוי של השחלות הוא הנפוץ ביותר ובכ – 7% מהמקרים סרטן השחלות יכול לנבוע מגרורות.  ניתוח מומלץ לעיתים קרובות ותלוי בשלב של המחלה הממארת, סוג הגידול, ודרגתו. חיתוך חד צדדי או דו צדדי של השחלות (Unilateral /bilateral oophorectomy) כריתה של החצוצרות (salpingectomy) והרחם (hysterectomy) מבוצעים באופן רוטיני. בחולות צעירות, כריתה חד צדדית של השחלה והחצוצרות מועדפות עבור גידולים בשלב מוקדם. ההתקדמויות הטכנולוגיות האחרונות  שיפור את יכולת הדירוג של סרטן השחלות עם שיטות כדוגמת MRI, PET/CT, ועוד [1].

            כריתה מונעת של השחלות דווחה כיעילה במקרים של סרטן שחלות משפחתי [2], אבל עבור חולות צעירות בגילאי הפוריות , כריתה של הרחם הועדפה וגישה ואגינלית נעשתה במקום הגישה המסורתית דרך הבטן [3].  לחולות שכנראה יעברו בהמשך חייהם הפרייה חוץ גופית (IVF), כריתה של החצוצרות נחשבת לאפשרות טובה יותר מכיוון שהיא חוסכת את גירוי היתר השחלתי בחולות אלו [4]. לעיתים כריתה דו צדדית של החצוצרות עם שימור של השחלות (bilateral salpingectomy with ovarian retention - BSOR) הומלצה לפני כריתה דו צדדית של השחלות (RRBO) כדי לשפר את התוצאה הניתוחית [5]. כריתה של השחלות והחצוצרות דווחה גם כמקטינה באופן משמעותי את הסיכון של גידולים ממאירים גניקולוגים הקשורים לגן BRCA [6].

הקלות והאפשרויות המסופקות על ידי הטכניקה הלפרוסקופית סימנו שיפור דרמטי בתוצאות הכירורגיות. דירוג לפרוסקופי לסרטן בשלב מוקדם דווח לעיתים קרובות כטוב יותר משיטות הדירוג המסורתיות [7] בגלל הקשר שלו לשרידות ובטיחות טובה יותר של החולים [8]. כריתת רחם ואגינלית בסיוע לפרוסקופי (LARVH) הוכרזה כבעלת סיבוכים מועטים יותר [9] בהשוואה לכריתת רחם בטנית רדיקלית (RAH) [10].  בשנים הראשונות, ניתוחים לפרוסקופים הוכרו כאפקטיבים כניתוחים רגילים בשיטה ואגינלית [11], אבל שיפורים טכנולוגיים בפרוצדורה הקטינות אה הסיכון לגרורות במקום הניתוח [12]. בדיווחים ספורים, לפרוסקופיה נמצאה כמדויקת בכמעט 90% בהערכת הפחתת העומס הגידולי התאי (cytoreduction) [13].

ניתוח להפחחת העומס הגידולי (Cytoreductive surgery) הוא שיטה נוספת שהועדפה על ידי רופאים לחולות עם סרטן שחלות ממקור של תאי הציפוי (אפיתל) [14]. ניתוח זה הומלץ גם במקרים של סרטן שחלות מתקדם [15] מכיוון שדווח שהוא קשור בשיפור ההישרדות [16].  לעיתים קרובות ניתוח להפחתת העומס הגידולי שולב עם כימותרפיה היפרתרמית לתוך חלל הפירטונאום (HIPEC) [17], ונמצאו תוצאות ראויות לציון שנבעו משילוב זה בחולות עם פיזור ממאיר לפריטונאום (peritoneal carcinomatosis)  [18]. HIPEC נראה כאפשרות טובה יותר ממתן של כימותרפיה במינון גבוה לווריד לחולים עם מחלת סרטן שנותרה לאחר ניתוח אגרסיבי [19].

ההצגה של מחשבים ורובטים בסיוע לניתוחים בשחלות שינתה את התוצאה הניתוחית באופן משמעותי. ניתוחים רובוטיים הם בעלי פולשנות ניתוחית מינימאלית ודיוק גבוה [20], ונראה כי הם קשורים לסיכון מופחת להתפתחות גרורות במקום הניתוח [21] בהשוואה לניתוחים לפרוסקופיים מסורתיים [12]. שילוב של שתי הטכניקות כאשר הן מבוצעות בסיוע רובוטי דרך החצוצרות מפחית את התחלואה והסיכון לזיהומים באופן משמעותי [22].  גם ניתוחים לפרוסקופיים בסיוע רובוטי ברצפת האגן (RALS) וגם ניתוחים בסיוע רובוטי לכריתה של הרחם (RRH) נמצאו כטובים יותר בניתוח סטטיסטי בהשוואה לניתוח פתוח [23].  שינוי נמשך ונרחב של הטכניקות הכירורגיות נעשה כעת. דוגמא בולטת של ניתוח לפרוסקופי בסיוע רובוטי  היא כריתה של הרחם (RALRH) ניתוח זה חדש יחסית ודורש מחקרים נוספים כדי לאשר את תוצאותיו בהשוואה לניתוח לפרוסקופי עם כריתה מלאה של הרחם (TLH), וכריתה של הרחם דרך הבטן (ARH) [24].

\

REFERENCES:

1.             Kyriazi, S.e.a., Imaging ovarian cancer and peritoneal metastases-current and emerging techniques. Nature Reviews Clinical Oncology, 2010.

2.             Struewing, J.P.e.a., Prophylactic oophorectomy in inherited breast/ovarian cancer families. J Natl Cancer Inst Monogr., 1995.

3.             Dicker, R.C.e.a., Complications of abdominal and vaginal hysterectomy among women of reproductive age in the United States. The Collaborative Review of Sterilization. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1982.

4.             Almog, B.e.a., Effects of salpingectomy on ovarian response in controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization: a reappraisal. Fertility and Sterility, 2011.

5.             Greene, M.H.e.a., Does bilateral salpingectomy with ovarian retention warrant consideration as a temporary bridge to risk-reducing bilateral oophorectomy in BRCA1/2 mutation carriers? American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2011.

6.             Kauff, N.D.e.a., Risk-Reducing Salpingo-oophorectomy in Women with a BRCA1 or BRCA2 Mutation. N Engl J Med, 2002.

7.             Pomel, C.e.a., Laparoscopic Staging of Early Ovarian Cancer. Gynecologic Oncology, 1995.

8.             Tozzi, R.e.a., Laparoscopic treatment of early ovarian cancer: surgical and survival outcomes. Gynecologic Oncology, 2004.

9.             Nezhat, F.e.a., Laparoscopic versus abdominal hysterectomy. J Reprod Med., 1992.

10.           Madhuri, T.K.e.a., Laparoscopic assisted radical vaginal hysterectomy versus radical abdominal hysterectomy-a randomised phase II trial: perioperative outcomes and surgicopathological measurements. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2011.

11.           Summitt, R.e.a., Randomized Comparison of Laparoscopy- Assisted Vaginal Hysterectomy With Standard Vaginal Hysterectomy in an Outpatient Setting. Obstetrics & Gynecology, 1992.

12.           Neuhaus, S.J.e.a., Port-site metastases following laparoscopic surgery. British Journal of Surgery, 1998.

13.           Fagotti, A.e.a., Role of laparoscopy to assess the chance of optimal cytoreductive surgery in advanced ovarian cancer: a pilot study. Gynecologic Oncology, 2005.

14.           HACKER, N.F.e.a., Primary Cytoreductive Surgery for Epithelial Ovarian Cancer. Obstetrics & Gynecology, 1983.

15.           Cibula, D.e.a., Current Clinical Practice in Cytoreductive Surgery for Advanced Ovarian Cancer: A European Survey. International Journal of Gynecological Cancer, 2011.

16.           Bristow, R.E.e.a., Survival Effect of Maximal Cytoreductive Surgery for Advanced Ovarian Carcinoma During the Platinum Era: A Meta-Analysis. Journal of Clinical Oncology, 2002.

17.           Giorgio, A.D.e.a., Cytoreductive surgery (peritonectomy procedures) combined with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) in the treatment of diffuse peritoneal carcinomatosis from ovarian cancer. Cancer, 2008.

18.           Piso, P.e.a., Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in peritoneal carcinomatosis from ovarian cancer. World Journal of Surgical Oncology 2004.

19.           Witkamp, A.J.e.a., Rationale and techniques of intra-operative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Cancer Treatment Reviews, 2001.

20.           Field, J.B.e.a., Computer-enhanced robotic surgery in gynecologic oncology. Surgical Endoscopy, 2007.

21.           Bih, N.T.e.a., International Journal of Gynecological Cancer. Rate of Port-Site Metastasis Is Uncommon in Patients Undergoing Robotic Surgery for Gynecological Malignancies, 2011.

22.           Escobar, P.F.e.a., Robotic-Assisted Laparoendoscopic Single-Site Surgery in Gynecology: Initial Report and Technique. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2009.

23.           Swan, K.a.A., A.P., Role of robotic surgery in urogynecologic surgery and radical hysterectomy: how far can we go? Current Opinion in Urology, 2011.

24.           Sert, M.B.a.A., V., Robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy: Comparison with total laparoscopic hysterectomy and abdominal radical hysterectomy; one surgeon's experience at the Norwegian Radium Hospital. Gynecologic Oncology, 2011.