טיפול קוגניטיבי התנהגותי בשילוב שיטת הביופידבק בטריכוטילומניה

טיפול קוגניטיבי התנהגותי בטריכוטילומניה

מאת ד"ר יגאל גליקסמן

מאז שנת  1963   אני מטפל בהפרעות נוירו ביולוגיות  שונות ביניהן גם בטריכוטילומניה  בחו"ל ובארץ.אני יכול לומר בכנות כי אחת האינדיקציות הטיפוליות  שגרמה לי כפסיכותרפיסט לחפש דרכים יצירתיות בתהליך הטיפולי  היא  הטריכוטילומניה.היו פעמים  שהטיפול בהפרעה היה  מעיין מסע  מרתק מלא מסתורין . מבחינה קלינית ראיתי בטיפול בהפרעה זו אתגר  גדול ומשמעותי ביותר.לעיתים מצאתי עצמי חושב ומהרהר על הסיבות הגורמות לאנשים בגלאים שונים מתחומים שונים למרוט את שערותיהם .בחלקם עשו זאת מבלי לשים לב ולייחס לכך תשומת לב  והיו כאלה שמצאו בפעולה זו פורקן עם היבט מרגיע  ולא מכאיב.מדובר באנשים שבחלקם הגדול תפקדו בצורה אפקטיבית למדי בבית, בחברה ובעבודה .ובכל זאת הם עשו זאת לעצמם. בתחילה  התייחסו  אנשי המקצוע לטט"מ  כאל סוג של  הרס עצמי קומפולסיבי, חלק מהמאמרים המוקדמים בנושא  ראו בפעולת המריטה תוצאה של תהליך לא מודע של קונפליקטים מיניים , אחרים ראו בזאת מעיין ביטוי של כעס ,תסכול ושנאה עצמית .לעניות דעתי מכל ההפרעות השייכות למשפחת ה OCD  : טריכוטילומניה היא אחת ההפרעות הפחות מובנות לסובלים ממנה ולאנשי המקצוע המטפלים בה כאחד.במשך שנים רבות  נחשבה הפרעת ה:טריכוטילומניה TTM      כאחת ההפרעות המורכבות ,המתסכלות והקשות לטיפול.לשם טט"מ שהוכנס לרשימת ההפרעות בשנת 1889 על ידי Francios Henri Hallopeau  הייתה קונוטציה לא ברורה ומטעה  כמו: לקלפטומניה , פירומניה , נימפומניה וכד'. מכאן ניתן היה להבין כי למבצע פעולת המריטה ישנה  משיכה והנאה  .   הסובלים מההפרעה ורוב המטפלים בה לא הסכימו עם הנחת היסוד הזו מה גם שלמושג מאניה ישנה פירוש כי מדובר במחלה נפשית חמורה.מה שברור כיום יותר מתמיד הוא כי להפרעת ה טט"מ ישנם שני היבטים : 1 . ביולוגי. ( קיימת סברה כי מדובר במצב  של פרידיספוזציה גנטית הפועלת דרך הסרוטונין = מוליך עצבי ( נוירוטרנסמיטר) = מולקולה העוברת בין תא עצב אחד ( נוירון) לתא המטרה שבמערכת המוחית.והדופאמין שהוא חומר סימפאתומימטי המהווה " מעביר עצבי " במוח ובמערכת העצבים הסימפאתית.        2 . התנהגותי. מדובר בהפרעה הנובעת מפעילות לא מאוזנת של המנגנון האמור לאזן ולווסת רמות של תגובות לגירויים בתוך מערכת העצבים המרכזית. אנשים מורטים שערות במצבים גרויי יתר של אי שקט , מתח ,לחצים והתרגשות  או במצבים של העדר גירויים כגון שעמום וחוסר פעילות.העובדה כי תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת ה:SSRI כמו :   ,Paxil,Celexa,Zoloft,Luvox,Paxil,Anafranil  Prozac  וכד' גרמו במקרים רבים להקלה משמעותית בדחף למרוט וגם לשלוט בו.אולם בל נשכח כי לתרופות נוגדות דיכאון רבות ישנן גם תופעות לוואי שונות שאינן מקלות על תהליך ההתמודדות עם הדחף למרוט.מניסיוני הקליני אני משוכנע ומאמין  כי טיפול אפקטיבי בהפרעת הטט"מ צריך להיות מבוסס על שילוב של טיפול תרופתי וטיפול קוגניטיבי התנהגותי . הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי יכול לגשר בין הפער של מה שהתרופות יכולות או לא יכולות לעשות וללמד את המטופל טכניקות להתמודדות טובה יותר עם הדחף למרוט. למרות שקיימות מסגרות לימודיות שונות לטיפול קוגניטיבי התנהגותי  כולן כאחד מבוססות על אותם עקרונות  ופועלות בדרכים דומות. אני מעדיף את הגישה : Rational Emotive Behavior ataherapy (REBT)    שפותחה לראשונה לפני כ 55 שנה על ידי הפסיכולוג Dr.Albert Ellis זה ברור לחלוטין כי ישנם הרבה מצבים היכולים להשפיע  על רמות הגירוי השונות של הסובל. זאת לכן הסיבה כי אין זה נכון לומר כי קיימת שיטה או גישה טיפולית  אחת לטט"מ. ההפרעה מגיבה טוב יותר לגישה המשלבת  מספר מגוון של שיטות המותאמות באופן אישי למטופל.יש הרבה אירוניה בעובדה שטט"מ יכולה לגרום בו זמנית לסיפוק צרכים ביולוגיים מחד ושל הרס ונזק עצמי מאידך.  גישות טיפוליות שהוכחו כאפקטיביות. 1 . Habit Reversal Trainung ( HRT) =  אימון להפיכה ושינוי הרגלים.2 . Sitimulus Control ( SC)                   =  שליטה על גירויים.      הגישה הטיפולית של HRT  פותחה על ידי  ד"ר נתן אזרין  Dr .Natahn Azrin  בשנת 1973  לצורך טיפול באי שקט מוטורי  , טיקים  וטורט  .  משנת 1973 החלו מטפלים שונים ליישם את גישתו  של ד"ר אזרין ומחקרים שבוצעו על ידו וחבריו  Nunn &Frantz   בשנת 1980 הראו תוצאות טובות ביותר של הפחתת מריטת שערות ביותר מ 90% של המטופלים.שיטת ה : HRT  מבוססת על 4 שלבים המחייבים לימוד ותרגול נפרד של כל אחד מהם ולאחר מכן לבצע אינטגרציה של כל 4 השלבים לרצף אחד.1 . אימון לפיתוח רגישות ומודעות לאפיזודות  המריטה – התלישה  תוך כדי רישום ותיעוד מובנה .  2 . למידה ואימון של טכניקות הרפיה שונות ( כולל היפנוזה או היפנוזה עצמית) במגמה להרגיע את      מערכת העצבים המרכזית ומיקוד      תשומת הלב   במתרחש בגוף.   בתהליך  זה,שילוב שיטת הביופידבק יכול להעלות את רמת       האפקטיביות הטיפולית מאחר והמטופל יכול לראות את הקשר ורמת המתאם  בין מחשבותיו ,      תחושותיו ורגשותיו לבין הנתונים האובייקטיביים המוצגים באמצעות המכשור על צג המחשב..3 .למידה ואימון של טכניקות נשימה סרעפתית על מנת להגביר את תחושת ההרפיה והמיקוד הפנימי     למתרחש בגוף. גם כאן יש שילוב של מכשור שיטת הביופידבק.4 . לימוד ואימון של טכניקות  כיווץ והרפיה של שרירים ( ג'יקובסון).      כאן נעשה שימוש במכשור שיטת הביופידבק  באמצעותו ניתן למדוד  את רמת המתח החשמלי      שבשרירים.     שיטת הביופידבק: ביופידבק זו שיטה לימודית- טיפולית, ידידותית, נעימה, מרתקת וחוויתית. זו שיטה בלתי חודרנית וללא תופעות לוואי. מטרתה לעזור למטופל לרכוש תוך זמן קצר ידע, כלים ומיומנויות לצורך פיתוח והעמקת מודעותו האישית לתחושות הגוף ולהשגת שליטה רצונית על תגובות בלתי רצוניות .השיטה מבוססת על 4 תחומים:  1 . הרפואה2 . הביולוגיה.3 . הפסיכולוגיה.4 . הטכנולוגיה.כמו כן על תחומים כמו: הרפואה ההתנהגותית לפיה נלמדות טכניקות התמודדות לצורך מניעת מחלות ובעיות בריאותיות , שינוי הרגלי התנהגות מזיקים ובכך לגרום ליכולת תפקודית אישית טובה יותר במצבי חיים שונים.בניגוד לשיטות אחרות בהן לרוב המטופל פסיבי, בשיטת הביופידבק המטופל אקטיבי. הוא זה החייב לקחת אחריות על לימוד ותרגול הנלמד.בשיטה נעשה שימוש במכשור אלקטרוני מתוחכם אליו מחברים את המטופל ( בדרך כלל בקצות האצבעות של הידיים או על המצח) . המכשור מודד באופן מדויק ואמין , מעבד ומזין למטופל ולמטפל על צג המחשב נתונים אובייקטיביים על תהליכים ושינויים פיזיולוגיים המתרחשים בגוף כמו: רמות המתח הרגשי והפיזיולוגי, קצב פעימות הלב, קצב ואופי הנשימה, הפעילות המוחית, זרימת הדם בגוף וכד'. שיטת הביופידבק מאפשרת "לגלות סודות המוסתרים על ידי הנפש ומתגלים על ידי הגוף."הרעיון הוא לשלב את השימוש במכשור שיטת הביופידבק בכל אחד מהשלבים המכשור המומלץ הוא : EDA ;HRV;RESP; TEMP; SEMG שיטת ה: HRT   אימון להפיכה ושינוי הרגלים ייחודית השיטה היא בעובדה שהיא מאד אישית  ודיסקרטית, ניתנת לתרגול ברוב מצבי החיים מבלי למשוך תשומת לב מהסביבה. מעבר לכך ניתן להתייחס לשיטה כבולמת הרגלים.השלב הראשון :  המיקוד הוא על  לימוד טכניקות שונות לצורך פיתוח מודעות ורגישות אישית להרגל המריטה .  ישנם מורטי שיער המדווחים על דחף או מתח קודם למריטה ויש המדווחים כי המריטה מתרחשת בצורה ספונטנית , לא מודעת כשהם מרוכזים בפעילויות  כגון: צפייה בטלוויזה, משחקי מחשב, שיחה בטלפון, קריאה,נהיגה במכונית וכד'.רובם המכריע של מורטי השיער אינם מודעים  לפעילות בה היו מעורבים  בעת המריטה עד שה"קריזה "של מריטת חופן שערות הסתיים .אלה שאינם מודעים לכך נוטים לשכוח בצורה מהירה את אותם אירועי מריטה הלא נעימים . לגרום לסובלי הטט"מ למקד תשומת ליבם לאקט של המריטה עצמו אינו דבר פשוט.  קל יותר לפתח יכולת שליטה על הרגל כשקיימת מודעות לגורמים  ולמצבים המקיפים  אותו כטבעת .כפי שציינתי קודם לכן,על פי עקרונות הגישה הקוגניטיבית התנהגותית .  לצורך פיתוח יכולת לניטור עצמי יש להנחות את המטופל בהתאם תוך מתן דגש על לקיחת אחריות על הטיפול לפתח כלי- טבלה לצורך תיעוד, רישום וניהול (מעיין יומן מעקב יומי  של נתונים בצורה מובנית וברורה בין טיפול אחד  לשני  .) לגבי תהליך המריטה. הטבלה אמורה לשקף בצורה של גרף את שהתרחש  במהלך כל יום במשך השבוע.נתונים כגון: באילו מצבים התרחשה המריטה?  כמה זמן התהליך נמשך? עד כמה חזק היה הדחף למרוט מ1-10 ? מה הייתה כמות השערות שנמרטו ומהיכן? מה היתה הפעילות בה היה המטופל מעורב בעת המריטה?  מה הייתה רמת העוררות הרגשית  מ1-10 ? וכד'. המעניין הוא כי אפילו מטופלי טט"מ עם רמת מודעות גבוהה לתהליך המריטה הופתעו מאד לראות את תוצאות התיעוד היומי של הרגל המריטה שלהם .תרגול כזה הנעשה בצורה עקבית מניב תוצאות מרשימות בזמן קצר. המטופל  מקבל מידע משמעותי לגבי  הרגלי המריטה שלו והמטפל מקבל מידע העוזר לו להבין ולנתח את פרופיל המטופל בתהליך המריטה ולבצע התערבויות טיפוליות בהתאם.  השלב השני: שלב זה מתחיל בדרך כלל בשבוע השני לאחר שבאמצעות תיעוד ורישום  המטופל פיתח לעצמו רמת מודעות למצבים בהם מתרחשת תלישת השיער. רשם ותיעד בצורה יומית כפי שהודרך לעשות בשלב הראשון.המטופל לומד  טכניקות של כיווץ והרפיית שרירים בצורה הדרגתית ומובנית ( ג'קובסון) . יש לשאוף להגיע למצב של כיווץ דיפרנציאלי  ( רק שרירים אותם מכווצים אכן פועלים)  והרפיה אופטימאלית ( כל שאר שרירי הגוף נמצאים במצב של הרפיה).על המטופל לתרגל טכניקה זו לפחות פעם ביום  במשך 15-20 דקות .    השלב השלישי: שבועיים לאחר למידת השלב השני מתחיל השלב השלישי: בשלב זה לומד המטופל טכניקות נשימה סרעפתית  לצורך העמקת יכולת ההרפיה. את טכניקות הנשימה ניתן ליישם בכל מקום עם או בלי אנשים נוכחים ובמצבים של ישיבה, שכיבה ועמידה בסיטואציות  שונות ( עבודה, נהיגה, צפייה בטלוויזיה וכד')באמצעות שיטת הביופידבק יכולים  המטופל והמטפל להתרשם מקצב ואופי הנשימה . שלב רביעי: בשלב זה לומד המטופל ליישם את שלמד בשלב ב' ( טכניקת כיווץ והרפיית שרירים) ורואה את הקשר בין  מצבי הכיווץ וההרפיה לבין תלישת השיער. ניתן  להתייחס לשלב זה כמו אל  תגובה תחרותית לתלישת השיער. לדוגמה: כיווץ מודרג של האגרופים , או כיפוף והרמה מודרגים של כפות הידיים – בדרך כלל אילו הם האיברים המופעלים בעת תלישת השיער.יש לתרגל טכניקה זו לפחות 3-5 פעמים ביום . בסיום:  לאחר למידת 4 השלבים  יש ליישם את טכניקות  מס' 2,3, ו 4, לתוך מיקשה אחת לצורך התמודדות עם הרגל תלישת השערות .ההנחיות למטופל הן: ברגע שישנה התחושה או דחף התלישה, יש לייחס   לתרגול עדיפות ראשונה!!!1 .הרפיה כללית ומיקוד תשומת הלב לתחושות הגוף.2 .תרגול נשימות סרעפתיות לפחות 2-3 דקות .3 . כיווץ והרפיית האגרופים ( לחזור על זה 5 פעמים .)כיפוף והרמת  כפות הידיים לאחור ( 5 פעמים) במידה והמטופל נמצא בעימומו של תהליך התלישה רצוי להפעיל את מנגנון ה HRT   על מנת להתערב ולהפריע לתהליך התלישה.      שיטת ה: Stimulus Control    שליטה על גירויים    מדובר בשיטה המבוססת על טיפול התנהגותי  שמטרתה לעזור למטופל הסובל מטט"מ  לאתר להתמודד ולהתגבר על פעילות ספציפית (טט"מ) , פקטורים סביבתיים , רמות של עוררות רגשית , או סיבות אחרות  הגורמים לתלישת השיער.שיטה זו עוזרת לשלוט בצורה מודעת באותם  "טריגרים " וליצור כישורים חדשים להבנה בין הדחפים לתלוש לבין התנהגויות אחרות שאינן הרסניות.שימוש בנתוני רשימת התיעוד  של תהליך הHRT    עוזר בצורה משמעותית  להבנת  הקשר בין גירוי לתגובה ובכך להגיע למצבים של שליטה רצונית בדחפים.לצורך קבלת גירויים סנסוריים , ישנה נטייה של רבים מהסובלים מטט"מ להגיע לאזורים בהם נמצאים קצות העצבים – כמו השיער.משיכת שיער, קריעת חלקי עור , נשיכת  לחיים וציפורניים , צביטות , חיטוט באף וכד'  מהווים מעט מקבוצת ההתנהגויות של בני האדם  הכוללות:  גירויים תחושתיים:  מגע וליטוף  של השיער. משיכת השיער. תלישת שיער. עיסוק בשיער לאחר תלישתו. הפרדת  פקעת השערות משורש השיער. משחק עם פקעת השערות לאחר הפרדתן מהשיער. ליטוף  לאורך הלחיים והשפתיים עם  קבוצת השיער שנתלש.  גירויים חזותיים:  צפייה בשיער בעת תלישתו. בדיקת השיער לאחר תלישתו. בדיקת פקעת  השיער כשהיא עדיין עם שערות או לאחר שהופרדו  ממנה. בדיקת גודל השיער שנתלש,צבעו, נוכחות דם בקצוות וכד'.  גירויים אוראליים: .לעיסת שיער שנתלש. נשיכת השיער שנתלש. נשיכת הפקעת. בליעת השערות  קיימות לדעתי מספר סיבות לעובדה שהסובלים מהפרעת הטט"מ ימשיכו את תהליך התלישה  כמו:ההתנהגויות האלו תמיד זמינות ונגישות. השיער הוא תמיד בהישג יד  לפחות בשלבים הראשונים של ההפרעה. האזור ממנו נתלשות השערות גדוש בקצות עצבים  עובדה המהווה מקור טבעי לגירויים. העיסוק בשיער יכול להיות מאד מגרה ומענג למגע . ההתנהגויות יכולות להתבצע בצורה ספונטנית ללא חשיבה כל שהיא. התלישה מתבצעת כשהאדם נמצא לבדו, ללא משיכת תשומת לב .   כפי שציינתי קודם לכן תלישת השיער מתבצעת במצבים של חוסר גירויים ובמצבים של עודף גירויים.כשאדם הסובל מטט"מ נמצא במצב של העדר גירויים  עצם התלישה גורמת לו לגירוי תחושתי מיידי באזור שמלא בקצות עצבים מתחת לעור. הגירוי הוא בעל עוצמה והוא מותנה באזור ממנו נתלשות השערות . הוא יכול להוות עבור חלק מהתולשים גירוי נעים בזמן שאצל אחרים הוא גורם לכאב.במצב של עודף גירויים  יכול אקט התלישה להוות מעיין ספוג הסופג את אי השקט והגירויים הרבים יוצר מעיין חומה החוסמת אותם ומאפשרת מיקוד ויכולת ריכוז טובים יותר במשימה כזו או אחרת. לסיכום:     הצלחה בטיפול בטט"מ מותניית  לעיתים קרובות בשילוב טיפול תרופתי וזאת מאחר ומדובר במרכיבים ביולוגיים  ובמקביל הטיפול  הקוגניטיבי התנהגותי  בשילוב שיטת הביופידבק .יש צורך  בטיפול הכולל מגוון של התנהגויות ביולוגיות וכלים קוגניטיביים התנהגותיים ולא להיצמד לסוג טיפול אחד. תכנית הטיפול חייבת להיות מותאמת אישית לכל מטופל . כשמדובר בגיל ההתבגרות חשוב ביותר לטפל תוך ראייה והתייחסות מערכתית  ( משפחה, מסגרת חינוכית , מסגרת חברתית) .  אני תקווה שמאמרי זה  יאיר  לאנשי המקצוע  המטפלים בסובלים  מטט"מ  את  המנהרה הטיפולית החשוכה לעיתים.    אין לי כל צל של ספק שיש לבצע יותר מחקרים לגבי האטיולוגיה של הטט"מ במיוחד בהיבט הביולוגי.   ספרות מומלצת בנושא  טט"מ:  

The Hair-Pulling Problem

By Dr. Fred Penzel Oxford University Press

אודות: ד"ר יגאל גליקסמן  Ph.D.  הינו פסיכותרפיסט  העובד בגישה הקוגניטיבית התנהגותית בשילוב שיטת הביופידבק.בעל ניסיון קליני רב שנים (1963 ) בטיפול בילדים, בנוער ובמבוגרים במסגרות רפואיות וטיפוליות שונות כגון : בתי חולים, מוסדות ממשלתיים, מרפאות ציבוריות בחו"ל  ובארץ)מטפל- מדריך לטיפול קוגניטיבי התנהגותי,מטפל-  מדריך לביופידבק – מטפל- מדריך לטיפול ביצירה והבעה. -  מוסמך לטיפול זוגי , משפחתי וגישור.- מוסמך לחינוך מיוחד.- מוסמך לטיפול בשיטת  EMDR  .רכש השכלתו באוסטרליה , בארה"ב ובארץ. עבודותיו, מאמריו ומחקריו מוכרים היטב בארץ ובחו"ל.בעל קליניקה פרטית מאז שנת 1967 , ניהל יחידות לביופידבק בבתי חולים ידועים, לשעבר ראש ענף ביופידבק של כללית משלימה .היה היו"ר הראשון של י.ה.ת , שימש כנשיא האגודה הישראלית לפסיכופיזיולוגיה יישומית ולמשוב ביולוגי.,יו"ר ועדת ההסמכה של האגודה הישראלית לפסיכופיזיולוגיה יישומית ולמשוב ביולוגי, 

ד"ר גליקסמן הינו מחבר הספר " ביופידבק הכוח בידיך" בהוצאת אור עם.  

ומחבר הספר באנגלית  biofeedback you are in control    בהוצאת חברת LULU

ניתן להשיגו באמצעות הקישורים באתר www.gliksman.co.il