חפש מאמרים:
שלום אורח
02.11.2024
 
   
מאמרים בקטגוריות של:

   
 

טיפול בגישה הקוגניטיבית התנהגותית בפיברומיאלגיה ותשישות כרונית

 טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT

בפיברומיאלגיה ותשישות כרונית

מאת ד"ר יגאל גליקסמן Ph.D.

הנחת היסוד שלי, המבוססת על הכשרתי המגוונת, ניסיוני הקליני הרב וממסקנות מחקרים רבים שבוצעו ברחבי העולם, היא, כי לכל חוויה טראומטית - בין אם היא חד פעמית או מתמשכת-מורכבת - קיימת הנטייה להינעל במערכת המוחית. כלומר, המוח זוכר אותה לאורך שנים רבות!!!  לעובדה זו ישנה השפעה משמעותית על איכות חייו של מי שנחשף לטראומה.

אף אדם אינו חסין ואינו מוגן מפני חשיפה ותגובה פוסט טראומטית. כלומר, כל אדם, שחווה אירוע, שהתפרש בעיניו כטראומטי, עלול לפתח את התסמינים בעוצמות שונות. החל מהשפעה מינורית ועד לנכות נפשית קשה, המשפיעה על היכולת התפקודית.

למרות, שמדובר בסוג של הפרעה פסיכיאטרית, הממוקדת בהפרעות החרדה, ניתן להתייחס למושג טראומה באופן הבא:

תוצאה, הנובעת מחשיפה ומעורבות אישית  פתאומית ובלתי צפויה , לאירוע המהווה גורם מאיים, מסכן ומפחיד, על עצם קיומו ויכולת הישרדותו, או שלמותו הפיזית, של האדם או של אחרים הקרובים לו, הגורם למצוקה גדולה ותחושת חוסר אונים. ניתן לראות זאת, באירועים טראומטיים, מצבים של אסונות קשים, כמו: פיגועי טרור, תאונת דרכים או עבודה, רעידת אדמה, התרסקות מטוס וכד'.

ישנן עובדות, המצביעות על מצבים, בהם חווית הטראומה מתרחשת, גם אצל מי שלא היה מעורב בפועל באירוע, אלא צפה בו בטלוויזיה (כמו אסון קריסת הרצפה באולם וורסאי בירושלים, או אסון התאומים בניו יורק).

יש לזכור, שלאירוע הטראומטי, ישנה עוצמה והשפעה רגשית חזקה, שהשלכותיה ניכרות ומזיקות במישורי החיים האישיים, המשפחתיים, החברתיים, הלימודיים והתעסוקתיים.



פגיעת הפרעת דחק פוסט טראומטית -
PTSD - Post Traumatic Stress Disorder

כאו מדובר בסינדרום (תסמונת), ממנו סובל האדם לאחר שנחשף לאירוע הטראומטי. נמצא, כי הוא נגרם כתוצאה מקריסת מנגנוני ההגנה וההתמודדות של האדם. מצב זה מוביל לקשיים תפקודיים שונים בתחום האישי, המשפחתי, החברתי, הלימודי והתעסוקתי.

המכנה המשותף אצל רוב נפגעי הפוסט טראומה הוא הופעת זיכרונות - "פלאשבקים", של האירוע הטראומטי, הכוללים מחשבות או תמונות, במהלך היום או הלילה, עם וללא כל קשר לחשיפה למצב דומה, היכול להזכיר את האירוע.


כתוצאה מתחושת המצוקה, הנובעת מהחשיפה, יגיבו רבים, בתגובה של הימנעות מביצוע פעולה, המזכירה את האירוע, או השתתפות בה.

עובדה נוספת שיש לזכור, היא, כי יש פעמים, בהם התסמינים (סימפטומים) של החוויה הפוסט-טראומטית, מופיעים זמן קצר לאחר האירוע, ולעיתים, לאחר שנים, כתוצאה מחשיפה לאירוע, המזכיר את האירוע הטראומטי.

היבט הזמן , בהתערבות הטיפולית, בפגיעה פוסט-טראומטית משמעותי ביותר. ידוע, כי סיכויי ההחלמה גדולים יותר, במידה והטיפול בוצע בסמיכות גבוהה להתרחשות האירוע, לעומת מצבים, בהם, למרות הופעות התסמינים במשך תקופה ארוכה, לא ניתן טיפול הולם.
מצב כזה מפחית בצורה משמעותית את הסיכוי להחלמה.


טראומה מורכבת: אירוע טראומתי חוזר שוב ושוב

מדובר בסוג של טראומה, המתרחשת שוב ושוב, החשיפה אליה תכופה ואפילו ידועה. היא מצטברת, ואף מחריפה, ככל שהיא נמשכת.

במסגרת המשפחה, דוגמה בולטת לטראומה מורכבת, היא אלימות (פיזית או מינית) מתמשכת, כלפי בני-משפחה.
במלחמות - חשיפה מתמשכת לקרבות, פציעות מוות של חברים, נפילה בשבי וכד'.


לעניות דעתי, יש לראות בפיברומיאלגיה, בתשישות כרונית, באי סבילות בעמידה - הסובלים משינויים דיס-אוטונומיים של לחץ דם ו/או דופק, מחלות כרוניות, המאופיינות במיוחד בכאבים כרוניים קשים ומתישים, המעצימים את קשיי ההתמודדות.

לא ניתן להפריד בין הגוף והנפש , לא מדובר כאן בהפרעות פסיכיאטריות.

מצב מתמשך, של כאבים ותשישות, מהווה אצל כל אדם, פוטנציאל להיווצרות קריסת מערכות ההגנה, העלולה ליצור בעיות בתחום הרגשי-נפשי, ומכאן הדרך להיווצרות טראומה מורכבת ולהנצחתה קצרה ביותר.

מצב, מעין זה, יוצר תסכול, הרב במיוחד, אצל אנשים, שהיו פעילים והישגיים, לפני פרוץ המחלה (המאפיין את החולים בתסמונות אלו).
כמו כן יש להתיחס לעובדה, כי סף וסיבולת הכאב שונים מאדם לאדם.

אנו חיים בעולם, בו התקשורת הקיימת, מלאה פירושים של המציאות. יש בה שיפוט, ביקורת, הערכה, הכללות, השוואות וכד'. תקשורת כזו היא מאד תוקפנית והשגית, ואינה תורמת לאיכות התוצאות, הנובעות משימוש בה. אני מציע, כי ננסה ליישם את עקרונות התקשורת האמפתית, שהמאפיין העיקרי בה הוא התיחסות למציאות העובדתית האוביקטיבית, ללא כל פירושים.

עצם הבקשה, לקבלת עזרה, מצד החולים שסבלם נראה סוביקטיבי, מצביעה על רצון ומוטיבציה חזקים, ולא על חולשה.

חשוב, שציבור הרופאים, המטפלים והמשפחות ידעו, כי הסובלים, מפיברומיאלגיה ו/ או מתסמונת התשישות הכרונית, מוכיחים, לעיתים קרובות, עד כמה עוצמה יש ביכולתם לסבול, ועד כמה משמעותית היא סבלנותם, וזאת, למרות שכאב הוא חוויה חושית אישית סוביקטיבית.

מנסיוני הרב, התרשמתי, כי לא מדובר בדמיון, חולשה, שימוש בכאב לצרכים אישיים, קבלת רווח משני, ניצול משאבים זוגיים, משפחתיים, תעסוקתיים  וחברתיים.
הם אכן כואבים וסובלים. התרופות המשמעותיות והאפקטיביות ביותר, חייבות לכלול בתוכן: אמפתיה, הבנה, תמיכה, עידוד, אוזן קשבת פעילה וכד'.

הקשר בין התסמונות לטראומה מורכבת/PTSD היא גם בגורם להתפרצותן

הטראומות שהוזכרו לעיל ( אירועי אלימות, התעללות בכלל והתעללות מינית בפרט, פיגועים, הלם קרב ומלחמות, כמו גם אירועים טראומטיים אחרים) הגורמות, כאמור ל- PTSD/ טראומה מורכבת, יכולות להוות  טריגר להתפרצות פיברומיאלגיה ו-CFS.

מחקרים הוכיחו, כי קיימת אפשרות שהנטייה הגנטית בשילוב עם הטראומה (=טריגר למחלה), יוצרים מצב של מחלה כרונית קשה בתפקוד, שמעצימה באופן יומיומי את הטראומה.

הסיבה העיקרית היא העובדה, שמערכת מנגנוני ההגנה והחיסון, של כל אדם, בדומה לבלוק בניה, שונה מאדם לאדם - ביכולת לשאת עומס יתר של תופעות הטראומה המתמשכת, הכאבים הכרוניים הבלתי פוסקים של פיברומיאלגיה, תחושת התשישות הכרונית, הפוגעת במיוחד ביכולת התפקוד היומיומית ואי הסבילות בעמידה.

תתכן אפשרות, שאדם יכול לסבול מכאבים פיברומיאלגיים ו/ או מתשישות כרונית  ללא שום קשר לטראומה מתמשכת.

לעומת זאת, לעיתים, יתכן מצב בו הכאבים או התשישות הכרונית יצרו תסמינים הדומים לאלה של טראומה מתמשכת.


הדמיון בין מרכיבי נפגעי טראומה מורכבת-

לתחושת הכאב בפיברומיאלגיה והקושי בתסמונת התשישות הכרונית

כלפי חוץ לא ניתן לראות בצורה ברורה ומיידית סימנים של נפגע טראומה מורכבת או חולה פיברומיאלגיה/תסמונת התשישות הכרונית.

קיים גם דמיון בין המרכיבים, של תחושת הכאב בפיברומיאלגיה והתשישות הכרונית, לבין כושר ההסתגלות וההתמודדות של נפגעי טראומה מורכבת.

המרכיבים הם:

  • תחושתיים: כוללים עוצמה, סוג ומיקום.
  • אפקטיביים: פחד, חרדה דיכאון.
  • קוגניטיביים: מחשבות,דימויים וגישות.
  • התנהגותיים: אי שקט, עצבנות, כעס, אלימות, אדישות וכד'.

הדמיון הוא גם בקשיים הפועלים ברבדים הכי עמוקים של האישיות - מערכת האמונות, התפיסה העצמית, ויסות הרגש והדחפים –

חשוב שהטיפול לא יתמקד ישירות או בלעדית בטראומה או בכאב אלא באדם כולו.

כמו בטראומה, גם בכאב, קיים שוני בתגובות מאדם לאדם, מאחר וסף וסיבולת הכאב ויכולת ההתמודדות עם הטראומה שונים.

  • ההיבט המשפחתי:

יש לזכור כי לטראומה מורכבת כמו למחלה ממושכת ישנה השפעה לא רק על החולה אלא גם על משפחתו.
מחקרים רבים מצביעים על הרעה של 30%-60% של יחסים אינטימיים בין בני הזוג והמשפחה במקרים בהם לא ניתן טיפול מקצועי הולם.

מהן ההשלכות מכך על צורת הטיפול בחולים בתסמונות

אם כן,  הסבל האמיתי הנובע מפיברומיאלגיה ומתשישות כרונית יכול, כשלעצמו, כחלק ממחלה כרונית, לגרום לטראומה, החוזרת על עצמה באופן יומיומי.

הקושי מתעצם, כשמדובר באירועים טראומטיים, שלמעשה, הם שהביאו להתפרצות הפיברומיאלגיה ו/או תסמונת התשישות הכרונית.

כפי שמתייחסים לנפגעי פוסט טראומה/ PTSD עצמם, גם אם אינם חולים בתסמונות האמורות, החשיבות ראשונה במעלה היא, כאמור, מתן טיפול מתאים על ידי איש מקצוע מיומן קרוב - עד כמה שאפשר לאירוע הטראומתי, בדומה לטיפול בנפגעי החרדה בתקופת אירועי הטרור. 

ממסקנות חיל הרפואה של ארה"ב בטיפול בהלומי הקרב במלחמת וינטנאם, ומנסיוני כמטפל, במלחמת יום הכיפורים, כמו גם במלחמת לבנון השניה, במבצע עופרת יצוקה ובישובי עוטף עזה, אוכל להעיד על כך כי הטיפול בנפגעי החרדה לא היה נכון. זאת, מאחר והיתה חשיפה מיותרת ונוספת, ובוזבז זמן יקר של נפגעי החרדה לפצועים באמבולנס או בחדר המיון. במקום לנייד אותם, רצוי חשוב וכדאי היה לטפל בהם מיידית, במקום האירוע, על ידי צוות בריאות הנפש של הרשויות המקומיות. כל זאת, כשבמקרים מיוחדים ניתן היה להפנות למסגרת טיפולית מתאימה...

המשמעות היא כי המוח זוכר חוויות טראומטיות אליהן נחשפנו בעבר. במידה וחווית הטראומה לא טופלה נכון ובזמן תתכן אפשרות של הופעה חוזרת של תחושות שהיו בעת הטראומה במלוא עוצמתן ברגע שקיימת חשיפה למצב הדומה למצב בו התרחשה ונוצרה הטראומה.

לכן, לא רק שחשוב להתייחס למטופל הלוקה בפיברומיאלגיה ו/או בתסמונת התשישות הכרונית כמכלול (ולא רק לתסמינים עצמם), אלא שחשוב לתת התייחסות טיפולית מתאימה וסמוכה לטראומה, שיוצרות מחלות כרוניות מלאות סבל אלו. כך נוכל לאפשר את שיקומו של המטופל. טיפול, אשר לא יתן תמיכה שכזו, יגרום לקיבוע הטראומה ומכאן גם להקטנה משמעותית בסיכויי השיקום ושיפור איכות חייו של המטופל.

אחת ממטרות כתיבת מכתב זה, היא מתן ידע נוסף לציבור הסובלים מפיברומיאלגיה ומתסמונת התשישות הכרונית, כמו גם לכמה מהמטפלים בהם, שמתוך חוסר נסיון או הכשרה בטיפול בסינדרומים אלה, עם כל הכוונות הטובות, נוטים להעניק יעוץ או טיפול שליליים.

חשוב להבהיר, כי מתן ייעוץ, או טיפולים שכאלה, יכולים להוסיף מתח ולחצים מיותרים, על-ידי מתן משימות, המיועדות בדרך כלל לאנשים, שאינם סובלים מאותם תסמינים ובכך לגרום להחמרה בתסמינים והכאב, כל שכן – גם את הטראומה הרגשית המורכבת, הנובעת כאמור, מעצם קיום המחלה הכרונית עצמה.

המלצה לטיפול אינטגרטיבי

הטיפולים שהוכחו כאפקטיביים, בהפרעות פוסט טראומתיות ובטראומה מורכבת, הם אלה, המבוססים על שילוב תרופתי ופסיכותרפיה אינטגרטיבית.
הדגש הוא על התאמת שיטת הטיפול לאדם, ולא להיפך.

הפסיכותרפיה האינטגרטיבית, משלבת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, ביופידבק, טיפול זוגי-ומשפחתי, EMDR - EFT – NLP.



כמומחה מוכר לפסיכותרפיה קוגניטיבית-התנהגותית ולשיטת הביופידבק, כמוסמך לטיפול זוגי ומשפחתי ו- ,EMDRאני ממליץ בחום על חשיפה לשיטת הביופידבק.

מדובר בשיטה, המבוססת על הרפואה- ביולוגיה, הפסיכולוגיה והטכנולוגיה, שיטה לא חודרנית וללא תופעות לוואי. ראשיתה בשנות ה- 60. כיום, נעשה שימוש במכשור אלקטרוני מתוחכם וממוחשב, המאפשר רכישת ידע וכלים, לצורך שליטה רצונית, על תגובות בלתי רצוניות.

מדובר, אם כן, בתהליך למידה חוויתי, ממוקד וקצר מועד, בו משתמש המטופל בהיזון החוזר, של נתונים פיזיולוגיים של גופו, המשתקפים, בזמן אמת, מצג המחשב, אליו הוא מתחבר באמצעות חומרה, תוכנה וחיישנים, המוצמדים, בדרך-כלל לקצות האצבעות.

המטופל לומד להבין את הנתונים, לראות את הקשר, בין מה שהוא חושב או מרגיש, ולשנות את הנתונים בהתאם.

הטיפול בשיטת הביופידבק אינו רק טכני, אלא כולל מכלול של תהליכים טיפוליים, מותאמים למטופל באופן אישי, מלווים ומבוקרים, על-ידי גורם מקצועי המוסמך לכך.

הטיפול בכאב או בטראומה מורכבת, בשיטת הביופידבק, מתבסס על העיקרון, שחווית הטראומה והכאב אינן אובייקטיביות ואחידות לכולם.

לעומת זאת, הנתונים, המתקבלים על צג המחשב, הם אובייקטיביים. לכן, המטופל לומד טכניקות ורוכש כלים, לצורך שליטה רצונית והתמודדות טובה עם החוויה הטראומתית או הכאב.

כפי שציינתי, קודם לכן, אני משלב בתהליך הטיפולי, בצורה אינטגרטיבית, שיטות טיפול נוספות. כמו כן, חשובה לי הראייה המערכתית (בני הזוג, המשפחה, חברים וכד').


הינכם מוזמנים לבקר באתר www.gliksman.co.il,  לצורך קריאת והתרשמות נוספים.


 





 
     
     
     
   
 
אודות כותב המאמר:
יגאל גליקסמן .Ph.D
פסיכותרפיה קצרת מועד
  • מומחה לפסיכותרפיה קוגניטיבית התנהגותית.
  • מוסמך לטיפול זוגי, משפחתי וגישור.
טלפונים :
קליניקה : 972-9-7441604+
נייד : 972-54-6670570+

email :yigal@gliksman.co.il www.gliksman.co.il
 
     
   
 

מאמרים נוספים מאת ד"ר יגאל גליקסמן

מאת: ד"ר יגאל גליקסמןגיל הזהב20/07/103291 צפיות
אחת הדרכים הנפוצות והמקובלות להגדרת בעיית הזקנה היא לנסות להגדירה ולתארה במונחים כלכליים של רווח והפסד. הנחת היסוד טוענת כי הזקנים אינם מייצרים עוד, כלומר השקעתם ותפוקתם אינן עומדות בשום יחס לתמורה ולרווח שמהם הם נהנים. הם מקבלים שירותים וזוכים להטבות משמעותיות בעוד שתרומתם הכלכלית קטנה ביותר. בהתייחסותם של עסקני ציבור שונים העוסקים בזקנים ישנה מעיין מחיקת העבר. אין מתייחסים אליהם במונחים של השקעה בעבר אלא השקעה בהווה בלבד! הם נתפסים כאנשים שאינם חדלים לדרוש ולתבוע זכויות ותנאים בו בזמן שאינם מייצרים משהו שתמורתו הם זכאים לקבל דבר מה שווה ערך ולכן התמיכה בהם היא לרוב בחסד ולא בזכות

מאת: ד"ר יגאל גליקסמןזוגיות ואהבה19/07/101250 צפיות
אחת התופעות המעניינות ביותר בכל תרבות היא לידת הרעב והצורך באהבה, באינטימיות ובקשר זוגי מכל סוג שהוא. למרות הכמיהה והרצון לאינטימיות, עבור רבים הפחד ממנה מהווה את הגורם המשמעותי ביותר המונע מלהגיע אליה.

מאת: ד"ר יגאל גליקסמןבריאות הנפש11/06/101748 צפיות
טריכוטילומניה היא אחת ההפרעות הפחות מובנות לסובלים ממנה ולאנשי המקצוע המטפלים בה כאחד.במשך שנים רבות נחשבה הפרעת ה:טריכוטילומניה TTM כאחת ההפרעות המורכבות ,המתסכלות והקשות לטיפול.לשם טט"מ שהוכנס לרשימת ההפרעות בשנת 1889 על ידי Francios Henri Hallopeau

מאת: ד"ר יגאל גליקסמןנשירת שיער11/06/103035 צפיות
הטריכוטילומניה ידועה כהפרעה נפשית טורדנית כפייתית של תלישת שיער במיוחד באיזור הראש ( קרקפת, גבות, שפם, זקן. היא קשורה לאי היכולת השליטה בדחפים ומלווה בדרך כלל בטקס של עיסוק בשיער שנתלש ( שזירה, או לעיסה). בדרך כלל קודם לאקט של התלישה מתח מצטבר וגובר, או מצבי של שיעמום. .לרוב מופיעה התופעה אצל נערות ונשים .

מאת: ד"ר יגאל גליקסמןפסיכולוגיה11/06/102328 צפיות
אורלי( שם בדוי) בחורה בת 26 , אחות מוסמכת במקצועה , הופנתה לטיפולי באמצעות רופא המשפחה שלה. סיבת ההפניה הייתה קשיים בבליעת מזון מוצק. בדיקות רפואיות מקיפות של מומחי אף אוזן וגרון לא הצביעו על כל ממצא פתולוגי. השאלה הייתה האם מדובר בסוג של תגובה היסטרית Globus Hystericus

מאת: ד"ר יגאל גליקסמןאימון אישי - כללי11/06/101478 צפיות
ההיסטוריה האנושית מלאה בעובדות כי כעס לביטויו השונים מהווה חלק בלתי נפרד מהתנהגויותיו של האדם. משפטים כמו: " האדם רע מנעוריו, האדם ניכר בכוסו, בכיסו ובכעסו, איזהו הגיבור הכובש את יצרו? אדם לאדם זאב" מצביעים על קשר הדוק בין היצר לכעס.

מאת: ד"ר יגאל גליקסמןרפואה משלימה11/06/101460 צפיות
כל אדם זקוק למשוב כל-שהוא על מנת לאשש את ערכו ואכן שיטת הביופידבק מבוססות על עקרונות למידה. אנו לומדים לבצע פעולה כל שהיא ברגע שאנו מקבלים היזון חוזר (משוב) עם איכויות של חיזוק באשר לתוצאות הפעולה ותוך כדי כך אנו יכולים לבצע שינויים וויסות התנהגותי. למעשה כך למדנו לבצע את כל הפעולות היומיומיות שלנו

מאמרים נוספים בנושא רפואה משלימה

מאת: ניר חוכיימהרפואה משלימה01/06/214266 צפיות
עיסוי אבנים חמות נחשב לאחד העיסויים הפופולאריים והמשובחים ביותר רק המחשבה על אבנים חמות על הגוף עושה חשק אדיר לקבל עיסוי מפנק ומשחרר דרך נפלאה לשחרר את השרירים התפוסים,לפרוק את המתח,לשפר את זרימת הדם,הרחבת טווח התנועה של השרירים ואם קיבלתם עיסוי שובר מתנה כמתנת יום הולדת אז בכלל ההנאה כפולה.


מאת: ניר חוכיימהרפואה משלימה11/12/201673 צפיות
פרחי יסמין הנקטפים משחררים שמן אתרי במשך מספר ימים לאחר שנקטפו ולכן משאירים אותם על בדים הספוגים בשמן זית עד לספיגת ל הבושם.לאחר מכן מרחיקים את שמן הזית בעזרת כוהל בצורה שמותיר רק את ניחוח היסמין .

מאת: ניר חוכיימהרפואה משלימה29/08/201584 צפיות
טיפול בדלקת פרקים אם המטופל מגיע בתחילת הופעת הכאבים ייתכן ריפוי מלא אבל אם יגיע בשלבים מאוחרים כאשר הוא סובל תקפה ארוכה לא בטוח שאפשר לבטל את כל הנזק שנגרם. ישנה חשיבות גדולה להגעה בתחילת הדלקת או לא

מאת: ניר חוכיימהרפואה משלימה30/07/201471 צפיות
עיסוי רפואי מתמקד בבעיות כרוניות,בעיות אורטפדיות,כאבים הפוגעים בתפקוד השוטף והינו עיסוי שיקומי לאיברי הגוף. עיסוי רפואי אינו עיסוי עדין,להיפך הוא הנכון הוא עיסוי אינטיסיבי,עמוק וחודרני שמטרתו שיפור בתפקוד בעיות שחלקם נובעות מהזנחה.

מאת: nirרפואה משלימה23/08/191755 צפיות
בעקבות ההמלצה שלא לתת תרופות נגד צינון לילדים מתחת לגיל שש, מה בכל זאת ניתן לעשות להקל על התופעה השכיחה

מאת: נטלי הרוש רפואה משלימה29/11/181730 צפיות
הבחירה הטובה ביותר של האדם תתבטא בתוצאותיה של אותה הבחירה. אם הבחירה הייתה נכונה תוכלו לדעת זאת רק כאשר תראו תוצאות. הטיפולים הבריאותיים השונים שמציעה הרפואה הקונבנציונלית בעלי המון צדדים. על מנת להשיב את הגוף לאיזון, לחזקו, להאיץ טיפול והחלמה מומלץ לשלב טיפול משלים.

 
 
 

כל הזכויות שמורות © 2008 ACADEMICS
השימוש באתר בכפוף ל תנאי השימוש  ומדיניות הפרטיות. התכנים באתר מופצים תחת רשיון קראייטיב קומונס - ייחוס-איסור יצירות נגזרות 3.0 Unported

christian louboutin replica