ביטוח סיעוד

קשישים אשר תלויים במידה רבה בעזרת הזולת רשאים להגיש תביעה לגמלת סיעוד למוסד לביטוח לאומי בכדי שתיבחן זכאותם לגמלה. על פי החוק קשיש הזכאי לגמלת סיעוד יקבל שירותים שיסייעו לו ולבני משפחתו בביצוע פעולות היום יום, ניהול משק הבית, בטיפול בו ובהשגחה עליו,  והכול לפי צורכי הקשיש.

את התביעה לגמלת סיעוד יש להגיש למחלקת סיעוד במוסד לביטוח לאומי.  אל טופס התביעה לגמלה יש לצרף חוות דעת של הרופא המטפל המתייחס למצבו של הקשיש ואישור המפרט את גובה ומקורות הכנסותיו. של הקשיש.

המוסד לביטוח לאומי בודק מספר תנאים בכדי לבחון זכאותו של קשיש לגמלת סיעוד.

האם הקשיש תושב ישראל.

האם הקשיש הגיע לגיל פרישה.

האם הקשיש מתגורר בקהילה או בבית אבות.

מהן הכנסותיו של הקשיש.

האם הקשיש מקבל קצבה לשרותים מיוחדים כ"נכה".

האם הקשיש תלוי בעזרת אחרים בביצוע רוב פעולות היום-יום, ובאיזו מידה.

להלן אפרט בקצרה על תנאי הזכאות השונים:

האם הקשיש הגיע לגיל פרישה:

גיל הפרישה הוא הגיל בו הקשיש זכאי לקצבת זקנה, בתנאי שהכנסתו מעבודה והכנסותיו שאינן מעבודה, אינם עולים על סכום הכנסה מירבית הקבוע בחוק.  הכנסה מפנסיה אינה נלקחת בחשבון. גיל הפרישה משתנה בין גברים ונשים, והוא נקבע בהתאם לתאריך הלידה של הקשיש.

האם הקשיש מתגורר בקהילה או בבית אבות:

בהתאם לחוק גמלת סיעוד אינה ניתנת לקשישים המתגוררים בבתי אבות. ד"ר ד. שניט, אשר קטעים ממאמרו "חוק ביטוח סיעוד – ההיבט המשפטי", צותתו ע"י בית הדין הארצי בדב"ע נד/ 5-275 המוסד לביטוח לאומי נגד קורינה ויונטה פד"ע כז 409 5,  כתב כי "הזכות לקבל גמלת סיעוד מוגבלת בחוק בראש ובראשונה לקשישים סיעודיים החיים בקהילה. החוק שולל במפורש את הזכות לגמלת סיעוד ממבוטח הנמצא במוסד סיעודי, או במחלקה סיעודית שבה מוחזקים ומטופלים אנשים הזקוקים לסיעוד, תשושי נפש אן תשושים. קשישים במוסדות לחולים סיעודיים או תשושים יוחזקו גם בעתיד בעזרת מימון שיבוא ממקורותיהם הפרטיים…".  גישה זו נובעת ".. עקב מצבה הכלכלי הקשה של המדינה, בעקבות המצוקה הכספית, לא היה מנוס מפשרה כואבת ועצובה בכמה סעיפים…".

הכנסותיו של הקשיש:

הכנסות הקשיש העולות על הסכום המירבי הקבוע בחוק, עשויות להשפיע על זכאותו של הקשיש לגמלת סיעוד, אם לאו, ועל היקף הגמלה לה יהיה זכאי.  הביטוח הלאומי בודק את הכנסות הקשיש והכנסות בת הזוג, הן הכנסות מעבודה והן הכנסות שאינן מעבודה.

האם הקשיש מקבל קצבה לשרותים מיוחדים כ"נכה":

קשיש אשר מקבל מהמוסד לביטוח לאומי קצבת שירותים מיוחדים כנכה עבודה או כנכה כללי, לא יהיה זכאי בנוסף לגמלת סיעוד. כמו כן  קשיש המקבל גמלה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה, יתבקש לבחור בין גמלה זו לגמלת הסיעוד המשולמת ע"י הביטוח הלאומי.

האם הקשיש תלוי בעזרת אחרים בביצוע רוב פעולות היום-יום, ובאיזו מידה.

בכדי לבחון את מידת תלותו של הקשיש באחרים, מגיעה לביתו אחות בריאות הציבור אשר בודקת את יכולתו של הקשיש לתפקד בכוחות עצמו בבית.  בהערכת התלות בוחנת האחות את יכולתו של הקשיש להתלבש, להתרחץ, לאכול, את יכולת נידותו בבית, ואת שליטתו על צרכיו.  בנוסף בודקת האחות באם הקשיש זקוק להשגחה מתמדת של אדם נוסף, שאם לא כן יהווה סכנה לעצמו. יש חשיבות רבה כי בעת ביקור האחות, לא יהיה הקשיש לבדו בבית, ושם כך יש לשים לב למלא בטופס התביעה את פרטיו של האדם עימו מי יש לתאם את הביקור.

בעת הביקור עורכת האחות דו"ח ובו מפורטות נקודות אשר העניקה לקשיש בכל אחד מהסעיפים שבדקה. הדו"ח מועבר למחלקת סיעוד במוסד לביטוח לאומי, שם נבדקים יתר התנאים לזכאות.

כאשר הקשיש תובע גמלת סיעוד בשל הצורך בהשגחה עקב מצב דמנטי למשל, עשוי הביטוח הלאומי, בנוסף לחוות דעתה של האחות, להעביר את התיק לקבלת חוות דעת של רופא מוסמך בשאלת הצורך בהשגחה.

קשיש שצבר 2.5. נקודות לפחות בהערכת התלות, יוגדר כמי שתלוי במידה רבה בעזרת אחרים בביצוע פעולות היום יום.

קשיש בודד:

כאשר קשיש מתגורר בגפו,  הוא עשוי להיות זכאי לגמלת סיעוד אף אם צבר 2 נקודות בלבד בהערכת התלות, וזאת מאחר ומוענקות לו 2 נקודות נוספות על עצם היותו "בודד".

גמלת הסיעוד:

שיעור גמלת הסיעוד נקבע לפי מידת תלותו של הקשיש בעזרת הזולת או לפי מידת ההשגחה שהוא זקוק לה.  בהתאם לצרכיו של הקשיש נקבע בעבורו סל שרותי סיעוד הכולל: עזרה של מטפלת בבית המבוטח, טיפול במרכז יום לקשישים, אספקת מוצרי ספיגה חד-פעמיים למי שאינו שולט על הפרשות, משדר מצוקה ושירותי מכבסה.

על-פי החוק נקבעו 3 רמות לשיעור הגמלה:

א.      מי שנמצא תלוי במידה רבה בעזרת הזולת ברוב פעולות היום יום, וכן מי שנמצא זקוק להשגחה, זכאי לגמלת סיעוד בשווי 9.75 שעות טיפול שבועיות או בשווי של 5 שעות טיפול שבועיות, למי שזכאי לגמלה מופחתת עקב הכנסות (ביקור במרכז יום שווה ל-2 שעות טיפול בבית).

ב.      מי שנמצא תלוי במידה רבה מאוד בעזרת הזולת ברוב פעולות היום יום ברוב שעות היממה, זכאי לגמלת סיעוד בשווי 16 שעות טיפול שבועיות, או בשווי של 8 שעות טיפול שבועיות, למי שזכאי לגמלה מופחתת עקב הכנסות (ביקור במרכז יום שווה ל- 2.75 שעות טיפול בבית).

ג.        מי שנמצא תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל פעולות היום יום בכל שעות היממה, וכן מי שנמצא זקוק להשגחה מתמדת, זכאי לגמלת סיעוד בשווי 18 שעות טיפול שבועיות, או בשווי של 9 שעות טיפול שבועיות למי שזכאי לגמלה מופחתת עקב הכנסות (ביקור במרכז יום שווה ל- 2.75 שעות טיפול בבית).

גמלת הסיעוד אינה ניתנת לצמיתות, והמוסד לביטוח לאומי רשאי מפעם לפעם לשוב ולבדוק את מצבו של הקשיש.  קשיש אשר נדחתה תביעתו לגמלת סיעוד יכול לפעול כדלקמן:   להגיש תביעה לבית הדין האזורי לעבודה על החלטת פקיד התביעות לדחות את התביעה.  לחילופין מי שקיבל הודעה על החלטת פקיד תביעות של הביטוח הלאומי החל מיום 24.4.09,  יכול להגיש ערעור לוועדה לעררים לעניין סיעוד במוסד לביטוח לאומי ולא לבית הדין האזורי לעבודה.

ככל שחלה החמרה במצבו רשאי הקשיש להגיש תביעה חדשה לגמלת סיעוד.

אין לראות באמור במאמר לעיל יעוץ משפטי ויש לבחון כל מקרה ונסיבותיו.

המצויין בלשון זכר מתייחס גם לנקבה וההיפך.