ביטוח נפגעי תאונות אישיות

ביטוח נפגעי תאונות אישיות

1. כללי (סעיף 150 לחוק)

גיל המבוטח

פרק ו' לחוק הביטוח הלאומי (נוסח חדש), התשנ"ה-1995 (להלן - החוק), שבנספח מזכה בגמלה את מי שנפגע בתאונה[1] וכתוצאה ממנה איבד את כושר התפקוד. הביטוח חל על תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים וטרם הגיע לגיל הפרישה. "גיל הפרישה" מוגדר בסעיף 1 לחוק כ"הגיל הקבוע לגבר ולאשה, בהתאם לחודש לידתם, בחלק א' בלוח א'1"[2]. גיל הפרישה לאשה תלוי בתאריך הלידה והוא עומד כיום על גיל 62. גיל הפרישה לגבר היה תלוי בתאריך הלידה וכיום הוא עומד על גיל 67. כלומר, מי שנפגע וגילו מעל גיל הפרישה לא יהיה זכאי לקצבת נפגעי תאונות לפי פרק ו' ויתכן שיזכה בקצבאות אחרות, כגון קצבת סיעוד, לפי פרק י'.

לעתים מייחס המומחה הרפואי גם משקל לגיל, כפי שהיה בענין קדוש[3]. אמנם גיל 48 אינו גיל של אדם בא בימים, אולם יש מקום לאבחן בין אדם בגיל זה לבין אדם צעיר.

תאונה

"תאונה" מוגדרת בסעיף 150 לחוק כ"אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאבדן כושר התפקוד". בית הדין הארצי לעבודה עמד על פירוש ההגדרה וקבע בפסק דין כגנוביץ[4] שגורם חיצוני יכול שיהא תנועה מאומצת. כמו כן קבע ששעת התאונה ויום התאונה מתייחסים למועד ההתרחשות הפיסית של התאונה ולא למועד שבו יחל אובדן הכושר.

מומחה רפואי

לצורך בחינת אובדן הכושר ממנה בית הדין לעבודה מומחה רפואי הפועל מטעמו ולא מטעם הצדדים. בית הדין לעבודה מייחס, בדרך כלל, משקל לחוות הדעת של מומחה מטעם בית הדין, מהטעם שהאובייקטיביות של המומחה גדולה יותר ומובטחת במידה מרבית מעצם העובדה שאין הוא מעיד לבקשת צד ואינו מקבל שכרו מבעלי הדין[5].

עיכוב ביצוע פסק דין

לעתים יכולה להתעורר שאלה לגבי האפשרות לעכב את ביצוע פסק הדין לתשלום דמי תאונה. בענין יחזקאל יצחק[6] נדחה ערעור המוסד לביטוח לאומי לעכב תשלום הגמלה למבוטח, בהתאם לפסק הדין שניתן בבית הדין האזורי לעבודה. גם אם למוסד יש סיכוי לזכות בערעורו, הרי שלא עמד בנטל ההוכחה כי מאזן הנוחות נוטה לטובת המוסד. מאזן הנוחות נבחן, בין השאר, על פי הערכת הנזק שייגרם למבקש כתוצאה מביצוע מיידי של פסק הדין אל מול הנזק שייגרם למבוטח, אם יעוכב ביצוע פסק הדין.

2. אובדן כושר התפקוד (סעיפים 150, 151 ו-152לחוק)

2.1 כללי

לפי תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נפגעי תאונות), התשמ"א-1981 אובדן כושר התפקוד לענין נפגעי תאונות הוא כדלקמן:

1. לגבי מבוטח שהינו עובד או עובד עצמאי

בתנאי שאינו מסוגל לעבוד בעבודתו, ואף לא לעבודה מתאימה אחרת[7].

2. לגבי מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי

בתנאי שהוא מאושפז בבית חולים או מרותק לביתו. לגבי מבוטח זה הדרישה מחמירה יותר מאשר במקרה של עובד או עובד עצמאי.

3. לגבי מבוטחת שהיא עקרת בית - בתנאי שאינה מסוגלת לעבודה במשק בית[8].

2.2 מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי המאושפז בבית חולים או מרותק לביתו

מובטל, שמעמדו כמי שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, שנשבר לו מפרק כף היד - ישללו ממנו דמי התאונה, משום שלא היה מרותק לביתו, כפי שנקבע בענין אסי גבאי[9]. זאת, משום שבתקופת אי הכושר כיתת רגליו למרפאת קופת-חולים לקבלת טיפול רפואי.

בענין גבריאל ישראל חן[10] נקבע שהתובע היה מאושפז מיום 13.4.11, בו אירע לתובע שבר בקרסול רגל ימין, עד 9.5.11 מועד בו הוסר הגבס מרגלו. גבס חדש הותקן באותו יום עד שהוסר ביום 26.5.11. מומחה מטעם בית הדין נדרש לקבוע האם התובע היה מרותק מיום 9.5.11, כאשר עד אז הסכים המוסד שמגיעה גמלה עבור אי כושר.

המומחה קבע שתקופת אי הכושר היתה עד 26.5.11, כאשר לאחר מועד זה התובע היה רשאי לדרוך על רגלו והופנה למכון פזיוטרפיה. התובע התעקש וטען שסבל כאבים גם לאחר מועד זה ודרש מיצוי כל תקופת 90 הימים, על סמך פירוש רחב של המושג "מרותק". בית הדין האזורי לעבודה בירושלים דחה את בקשת התובע וקבע שהדרישה אינה להיעדר כל קושי, סבל או כאב ביציאה מהבית, אלא בצורך רפואי בריתוק לבית.

בפסק דין מיכל לוריא[11], נפגעה מטיילת בהודו בברך רגלה והוזעקה לישראל לניתוח ולטיפול. נקבע שאינה דומה פגיעה בפלג הגוף העליון (כפי שהיה בענין אסי גבאי) לפגיעה בפלג הגוף התחתון. כמו כן, יש לאמץ את המבחן האובייקטיבי בבחינת כושר הניידות של המבוטח.

בפסק דין נורית נוטקביץ[12] אומץ המבחן האובייקטיבי לגבי אשה בת 60 שנפגעה ברגלה ובגבה, תוך ייחוס חשיבות למשקל גופה הכבד (116 ק"ג). בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב עמד על ההוצאות המיוחדות והבלתי צפויות של הנפגעת שמצדיקות תשלום דמי תאונה.

3. זכאות לגמלה (סעיף 151)

3.1 תנאי הזכאות לגמלה [סעיף 151(א)]

לפי סעיף 151 לחוק, מבוטח שאירעה לו תאונה, בין בישראל ובין בחוץ לארץ, יהיה זכאי לדמי תאונה בעד פרק הזמן שהוא נמצא בישראל ואינו מסוגל לתפקד, אם בפרק הזמן הזה לא עסק למעשה בעבודה כלשהי. יש מצבים שבהם יקבל הנפגע דמי תאונה אף אם חזר לאחת מעבודותיו, בהן לא נדרש מאמץ פיזי, כפי שהיה בענין נורית ענתי[13].

בגין תקופת היותו בחו"ל לא יהיה זכאי לדמי תאונה[14]. אם ברצונו לקבל דמי תאונה לכל תקופת אובדן הכושר יהיה עליו להזדרז ולשוב לישראל.

דוגמא: תאונה בחו"ל (סעיפים 151, 152 לחוק)

עצמאי, שהשתתף בטיול מאורגן בחו"ל, נפגע בתאונה ואושפז מייד בחו"ל למשך 60 יום ואחר כך חזר לישראל, כאשר תקופת אי הכושר נמשכה ל-50 יום נוספים, מבלי שעסק בתקופה זו בעיסוק כלשהו.

נדרש: באיזו תקופת אי כושר הוא זכאי לדמי תאונה?

פתרון

לפי סעיף 151(א) לחוק המבוטח זכאי לדמי תאונה, אף שהתאונה אירעה בחו"ל. אולם, רק בעד פרק הזמן שבו הוא נמצא בישראל ללא כושר תפקוד, דהיינו, לתקופה של 50 יום בלבד.

3.2 חובת בדיקה רפואית בתוך 72 שעות [סעיף 151(ב)]

על הנפגע להיבדק בדיקה רפואית תוך 72 שעות מרגע התאונה, בהתאם לנדרש בסעיף 151(ב) לחוק. ברם, אם אישר המוסד שתוצאות התאונה התגלו לאחר 72 השעות האמורות, הנפגע יהיה זכאי לגמלה אם ייבדק תוך שבועיים מיום התאונה.

בענין מירב בניטה[15] החליקה המערערת במהלך שטיפת רצפות ביתה ונפלה על גבה. כעבור יומיים (בתוך 72 שעות האמורות) תיאמה תור לאורטופד דרך קופת חולים. תור שנקבע למועד שלאחר 3 שבועות מיום האירוע.

בית הדין הארצי לעבודה קבע כי לאור לשון החוק ותכליתו, התנאי להגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי הוא לעבור בדיקה רפואית בתוך 72 שעות מקרות התאונה. תכלית הדרישה לבדיקה תוך פרק זמן מצומצם היא לאפשר בחינה עובדתית מהימנה אודות קרות התאונה והקשר הסיבתי בינה לבין אובדן כושר התפקוד.

נציג העובדים, שהיה בדעת מיעוט, הסתייג וטען שאילו היתה מכירה את הנוהל לפיו יש להיבדק תוך 72 שעות, היתה יכולה להגיש תביעה.

מכאן, רצוי שכל מי שנפגע בתאונה, אפילו בטוח הוא שהמזור יגיע מרופא מקצועי על פי קביעת תור מראש, שיפנה מיידית לרופא המשפחה כדי למנוע דחיית התביעה לקבלת דמי תאונה.

בעניין ריגובסקי[16] התעוררה השאלה האם סעיף 151(ב) סובל אפשרות שהיעדר רופא שאליו אפשר היה לפנות ייחשב לגבי המבוטח כמי שפנה לבדיקה רפואית תוך שבועיים מיום התאונה. המבוטח נקע את רגלו במשחק כדורסל. הוא אחר בהגשת התביעה בתוך 72 שעות משום שבמועד התאונה עבד על אסדת קידוח מול חופי הארץ ונאלץ לצאת למשמרת בת שבועיים מיום 12.11.06 ומשום שהיה משוכנע שהכאב יחלוף. משחזר מהמשמרת ונוכח שהכאבים חזקים פנה לבדיקה רפואית.

בית הדין הארצי לעבודה עמד על הקושי בקביעה האם נחשב המבוטח כאילו קיבל טיפול רפואי במועד. בית הדין קיבל את ערעור המבוטח, במובן זה שהתיק יוחזר לבית הדין האזורי לעבודה, וככל שיוכח לו שעל האסדה לא היה רופא. יש למנות מומחה רפואי לברר את השאלה האם תוצאות התאונה יכול שנתגלו לראשונה לאחר 72 השעות משעת התאונה.

בעניין טוויג[17] נדחתה הטענה שאין להביא בחשבון את יום השבת בו שירותי קופת החולים אינם פעילים, אולם בעניין בדריאן[18] נקבע שמקום שנבצר מהמבוטח לקבל תוך המועד הקבוע בחוק עזרה רפואית מקופת החולים עקב שירות מילואים של הרופא המטפל, יש לראותו כאילו התמלא בו התנאי בדבר קבלת טיפול רפואי כנדרש בחוק.

4. תשלום דמי תאונה (סעיף 152 לחוק)

לפי סעיף 152 לחוק, דמי תאונה ישולמו בעד תקופה שלא תעלה על 90 ימים רצופים, החל ביום שלאחר יום התאונה, ובלבד שלא ישולמו בשנת כספים אחת בעד יותר מ?90 ימים. להלן דוגמאות ואופן הטיפול במצבים שונים של תאונות:

דוגמא א': תקופה מרבית לקבלת דמי תאונה (סעיף 152)

לעובד שנפגע בתאונה אבד כושר התפקוד, תקופה של 120 יום, לפי אישור רפואי. עובד זה יקבל דמי תאונה רק עבור 90 ימים ולא עבור 120 ימים. זאת, בהתאם למגבלה הקבועה בסעיף 152 לחוק.

דוגמא ב': המגבלה השניה לתקופה המרבית לקבלת דמי תאונה (סעיף 152)

לעובד שנפגע בתאונה אבד כושר התפקוד למשך 60 ימים. באותה שנת מס נפגע שנית בתאונה ונקבע לו אובדן כושר תפקוד של 70 ימים נוספים. עובד זה יקבל דמי תאונה רק עבור 90 ימים ולא עבור 130 ימים, לפי הסיפא שבסעיף 152 לחוק (המגבלה השניה), הקובע כי לא ישולמו בשנת כספים אחת בעד יותר מ-90 ימים.

דוגמא ג': מגבלות התקופה המרבית לקבלת דמי תאונה בשתי שנות מס (סעיף 152)

לעובד שנפגע בתאונה ב-1.11.14 אבד כושר התפקוד עד 31.3.15 (סה"כ 150 ימים). עובד זה יקבל דמי תאונה בשנת 2014 עבור 60 ימים, ובשנת 2015 יקבל דמי תאונה עבור 30 ימים בלבד.

זאת, לפי הרישא שבסעיף 152 לחוק (המגבלה הראשונה) הקובע כי דמי תאונה ישולמו בעד תקופה שלא תעלה על 90 ימים רצופים החל ביום שלאחר התאונה.

5. השתתפות עצמית (סעיף 153 לחוק)

לעובד או לעובד עצמאי לא ישולמו דמי תאונה בעד 2 הימים הראשונים שלאחר יום התאונה, אלא אם אבד לנפגע כושר התפקוד ל-12 ימים לפחות מלבד יום התאונה[19]. למי שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, לרבות עקרת בית ומי שיש לו הכנסות פסיביות, לא ישולמו דמי תאונה בעד 14 הימים הראשונים שלאחר התאונה.

דוגמא: השתתפות עצמית (סעיף 153 לחוק)

שכיר נפגע בתאונה וקיבל טיפול רפואי תוך 72 שעות. נקבעה לו תקופת אי כושר של 8 ימים, בנוסף ליום התאונה. הוא הגיש תביעה תוך 90 יום.

נדרש:

א. האם מגיעים לו דמי תאונה ולאיזה תקופה?

ב. כיצד היתה משתנה התשובה אם תקופת אי הכושר היתה 15 יום, בנוסף ליום התאונה?

ג. כיצד היתה משתנה התשובה אם היה מדובר במי שאינו עובד ואינו עובד עצמאי?

פתרון

א. מדובר בשכיר שסעיף 153(א) חל עליו ואשר תקופת אי הכושר, בנוסף ליום התאונה, היתה פחות מ-12 יום. במקרה זה זכאי לדמי תאונה מהמוסד לביטוח לאומי עבור 6 ימים בלבד (6 = 2 - 8) ובגין היומיים הראשונים של תקופת אובדן אי הכושר וכן עבור יום התאונה עצמו יקבל דמי מחלה ממעבידו, לפי החישוב בחוק דמי מחלה.

ב. מאחר שתקופת אי הכושר נמשכה 15 יום, יחול עליו סעיף 153(א) סיפא לחוק, ולכן זכאי לדמי תאונה עבור 15 יום מלאים. בגין יום התאונה יהיה זכאי ממעבידו לדמי מחלה, בהתאם להסכם העבודה.

ג. עבור תקופת אובדן כושר של 8 ימים של מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, כגון עקרת בית, או מי שכל הכנסותיו פסיביות, שחל עליהם סעיף 153(ב) לחוק, הרי שאינם זכאים לדמי תאונה, משום שמדובר בפחות מ-14 יום. אילו מדובר בתקופת אי כושר של 15 יום, יהיו זכאים לדמי תאונה עבור יום אחד בלבד. עבור יום התאונה אינו זכאי לגמלה מהמוסד.

6. שיעור דמי התאונה (סעיף 154 לחוק)

קיים הבדל בשיעור דמי התאונה בין שני סוגי המבוטחים:

שיעור דמי התאונה לעובד ולעובד עצמאי, לפי סעיף 154 לחוק הינו 75% מהשכר או מההכנסה ברבע השנה שקדמה ליום התאונה ולא יותר מפי 5 מ"השכר הממוצע"[20]. לגבי מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, שיעור דמי התאונה הינו 25% מן הסכום הבסיסי[21].

7. כפל גמלאות (סעיף 155)

לפי סעיף 155 לחוק, לא ישולמו דמי תאונה בעד אותו אירוע למבוטח בזמן שהוא זכאי לתשלום בגין אובדן כושר עבודה לפי חוק דמי מחלה, תקנון של קופת גמל, קרן ביטוח, קרן פנסיה, או לפי חוזה עבודה או על פי חיקוק אחר. לעומת זאת, פיצוי על פי פקודת הנזיקין אינו שולל תשלום דמי תאונה[22]. כמו כן, אם מגיעה למבוטח קצבת נכות, לא יקבל הנ"ל דמי תאונה בעד התקופה שבו הוא זכאי לתשלום כאמור.

סעיף 155 לחוק הביטוח הלאומי הוא סעיף שיורי ולפיו המוסד לא ישלם דמי תאונה כאשר קרן מחלה, או המעביד היו חייבים בכך.

בענין המוסד לביטוח לאומי נ' שי מורד, תהילה אבדלימוב ומבטחים מוסד לביטוח סוציאלי[23] התעוררה השאלה הבאה: האם זכאים המבוטחים, שהיו עובדים ונפגעו מחוץ לעבודה, לדמי תאונה עבור תאונה שאינה קשורה לעבודתם מתוקף הוראותיו של חוק הביטוח הלאומי, או האם נדחית חבותו של המוסד לביטוח לאומי כלפיהם לאור סעיף 155, ככל שקמה להם זכאות  לדמי מחלה מקרן המחלה של "מבטחים" בגין התאונות שאירעו להם.

בית הדין הארצי לעבודה קיבל את ערעור המוסד לביטוח לאומי ופסק, שהזכאות לדמי תאונה מותנית בכך שלא קם בפני המבוטח מחסום של "כפל גמלאות" הקבוע בסעיף 155 לחוק. בסעיף 155 קיים הסדר של ברירת מחדל בהיעדר הסדר ביטוחי אחר למבוטח[24]. זאת, ללא התייחסות למקור הזכאות לתשלום, בשל תאונה או בשל מחלה. אין חוק דמי מחלה מבחין בין עובד שלקה במחלה לבין עובד שנפגע בתאונה. כלומר, מחלה ותאונה חד הן. גם סעיף 11 לחוק דמי מחלה מקים מחסום מפני תשלום כפל גמלאות, אולם בשונה מסעיף 155 לחוק הביטוח הלאומי מוגבל המחסום לכל חיקוק אולם למעט גמלת דמי תאונה לפי חוק הביטוח הלאומי, כלומר, יש לשלם תחילה דמי מחלה ולא דמי תאונה. מאחר שאין חולק שהעובדים היו מבוטחים בקרן דמי מחלה והשלמה לדמי פגיעה בעבודה לפי סעיף 8 לחוק דמי מחלה. על פי תקנה 19 לתקנות קרן המחלה של מבטחים זכאי העובד לתשלום גם במקרה של אירוע תאונתי למבוטח. בשל הזכות לקבל תשלום מהקרן למחלה של מבטחים פטור המוסד מחבותו לתשלום דמי תאונה בהתאם לסעיף 155 לחוק. לפיכך, המוסד לביטוח לאומי אינו בעל דינם של המשיבים, אלא "מבטחים". בית הדין הארצי לעבודה קיבל, אפוא, את ערעור המוסד לביטוח לאומי והפנה את המבוטחים לקרן המחלה של מבטחים.

מסתבר, אפוא, שהמוסד לביטוח לאומי ממוקם אחרון ברשימה לשלם את דמי התאונה, אף שלו יש "הכיס העמוק" והוא מפזר הנזק המתאים מכולם לתשלום דמי תאונה. אולם יש לאבחן בין סוגי הגמלאות - גמלת דמי תאונה, גמלת נכות, גמלה לשמירת הריון לעומת גמלת נפגעי עבודה, שבה המצב שונה.

8. אי תשלום הגמלה

לפי סעיף 156 לחוק לא ישולמו לזכאי דמי תאונה במקרים הבאים:

1.         אם הפגיעה היתה בעבודה והוא זכאי לדמי פגיעה בעבודה לפי פרק ה'[25].

2.         אם הוא נמצא במוסד לטיפול רפואי או סיעודי, שניתנים בו שירותי אכסון וכלכלה, שלא לצורך קבלת טיפול רפואי או סיעודי עקב התאונה. המחוקק מאבחן בין טיפול רפואי וסיעודי הטעונים שיפוי מהמוסד לבין החלמה הכוללת אכסון וכלכלה אשר בגינם לא יהיה הנפגע זכאי לשיפוי מהמוסד.

3. אם הזכאי נמצא בשירות בצה"ל.

4.         אם הזכאי נמצא במאסר.

9. מועד ודרך הגשת התביעה (סעיף 157 לחוק)

לפי סעיף 157 לחוק ותקנה 12 לתקנות הביטוח הלאומי (הגשת תביעה לגמלה ואופן תשלומה), התשנ"ח-1998 (להלן - התקנות) תובע גמלה שנבדק בדיקה רפואית תוך 72 שעות משעת התאונה יגיש למוסד תביעה תוך 90 ימים מיום התאונה או תוך 90 יום מיום שחדלה להתקיים הסיבה שמנעה ממנו להגיש את התביעה, הכל לפי שיקול המוסד, ויצרף אליה אישור רפואי על אובדן כושר התפקוד[26].

בענין נוגידאת ראתב[27] לא התקבל ערעורו של מבוטח שאיחר ב-23 יום מעל התקופה של 90 יום, הקצובה להגשת התביעה, לאחר שנימוקו לאיחור שלא היה סיפק בידיו להשלים מסמכים רפואיים, כאשר אלו היו בידו כל העת, לא התקבל.

מי שאינו בטוח שהפגיעה כתוצאה מתאונה זכאית לגמלת נפגעי עבודה על פי פרק ה', או שהיא זכאית לגמלת נפגעי תאונות לפי פרק ו', יגיש תביעה גם לפי פרק ו' כדי למנוע התיישנות הגשת התביעה מעבר ל-90 יום מיום התאונה.

בהתאם לתקנה 4 לתקנות אם דרש המוסד כי מעבידו של תובע גמלה ימסור פרטים על תקופת עבודתו, דמי ביטוח ששולמו, שכר עבודתו וכיוצא באלו, ימסור המעביד את הפרטים האמורים בכתב בגוף התביעה או באישור נפרד, כפי שידרוש המוסד ויאשרם בחתימת ידו. כמו כן, מי שתובע דמי תאונה, ימסור למוסד כל מידע בקשר למחלתו, מצבו הרפואי והטיפול שניתן לו.

על הנפגע לחתום על טופס התביעה בל/2201 (ראו נספח ג) וכן על ויתור על סודיות רפואית, משום שהמוסד יתבע את האחראים לרשלנות שגרמה לתאונה ועליו לבסס זאת על הממצאים הרפואיים, בנוסף לרצונו לאמת את דבר התאונה ותוצאותיה.

10. השוואה בין הקצבאות השונות לקצבת נפגעי תאונות

כללי

תקופת התשלום לפי סעיף 152 לחוק עבור דמי תאונה, הינה עד 90 יום בשנת כספים, בדומה למבוטח שזכאי לדמי פגיעה בעבודה, לו ישולמו דמי פגיעה לתקופה של 13 שבועות (91 יום), בהתאם לסעיף 92(ב) לחוק הביטוח הלאומי. כמו כן, שיעור דמי התאונה הינו 75% לעובד ולעובד עצמאי ומוגבל כאמור ב-90 ימים.

מי שנקבעה לו דרגת נכות בעבודה בשיעור של 100% זכאי לקצבת נכות מעבודה בשיעור של 75% מההכנסה הקובעת בפועל. במקרה של פגיעה מחוץ לעבודה הזכאות לקצבת נכות היא מכוח פרק ט'. שיעור הקצבה ללא תלויים, במקרה של דרגת אי כושר להשתכר של 75% לא יעלה על 26.75% מהשכר הממוצע.

להלן טבלת השוואה בין הקצבאות השונות:

ביאורים והערות לטבלה

1. סימולי הפרקים והסעיפים מתייחסים לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995.

2. הכללים והמבחנים ל"אובדן כושר התפקוד" נקבעו בתקנות הב"ל (ביטוח נפגעי תאונות), התשמ"א-1981, באוגדן "חיקוקי הביטוח הלאומי" בעמוד 627.

3. התנדבות שלא בשכר על פי הפניית משרד ממשלתי, המוסד לביטוח לאומי, רשות מקומית וגופים ציבוריים אחרים למטרה שיש בה תועלת לאומית או ציבורית לענין סעיף 287(1) לפי רשימה מפורטת בתקנות הביטוח הלאומי (מתנדבים), התשל"ח-1978. מדובר בין השאר בתפקידי אבטחה, הושטת עזרה לזולת על פי דין, עבודה ציבורית או שירות לציבור לפי חוק העונשין, מציל חיי הזולת, מתנדב מד"א, כבאי מתנדב וכו'.

4.            א. "התאריך הקובע" מוגדר בסעיף 195 לאמור:

"'התאריך הקובע' - התאריך בו, עקב הליקוי, נגרם למבוטח אי כושר להשתכר לתקופה של 90 ימים רצופים לפחות, ובלבד שלא ייקבע תאריך קובע הקודם לתקופה של 15 החודשים שבתכוף לפני יום הגשת התביעה למוסד, ולא יובא בחשבון אי-כושר להשתכר אלא בתקופה של 15 החודשים האמורים."

ב. התחלת הזכות לגמלה, לפי סעיף 196(ב) היא בתום 90 ימים מהתאריך הקובע. אם במועד הזכאות מקבל הנכה דמי מחלה ממעבידו או מקופת גמל, תתחיל הזכות בתום התקופה שבעדה שולמו דמי המחלה.

5. סעיף 296 קובע את התקופות המרביות להגשת תביעה לגמלת כסף. המוסד היה נוהג להאריך תקופה זו בשנה נוספת. בפסיקה נקבע שניתן להאריך את התקופה לפי נסיבות הענין מעבר לכך ובהתאם לתקופת ההתיישנות הרגילה של 7 שנים.

11. האם גמלת נפגעי תאונות חייבת במס הכנסה?

נתייחס בשאלה זו בנפרד לנפגע תאונות שהוא שכיר או עצמאי שמקבל דמי תאונה בגין פגיעה מחוץ לעבודה ומחוץ לדרך לעבודה, לפי 75% מהכנסתו ערב הפגיעה, ובנפרד לאחרים (עקרת בית, מובטל, סטודנט ואחרים), אשר מקבלים גמלה בשיעור 25% מהסכום הבסיסי.

אם מדובר בהכנסה לפי הפקודה, הרי ניתן לראותה כקצבה לפי סעיף 2(5) לפקודה. השאלה היא האם חל פטור לגביה?

אין המדובר בקצבת נכות אשר פטורה בהתאם לסעיף 9(6ג) לפקודה. כמו כן, קצבת דמי תאונה אינה מופיעה ברשימת הקצבאות האחרות הפטורות על פי סעיף 9(6ג), כמו קצבת זקנה וקצבת שאירים. כלומר, לא חל פטור מכוח סעיף 9(6ג) לפקודה.

האם חל פטור מכוח סעיף 9(7) לפקודה, אשר פוטר פיצויים על מוות או על חבלה?

"חבלה" (injury) כוללת פגיעה גופנית הכלולה בהגדרת "תאונה" כמשמעותה בסעיף 150 לחוק הביטוח הלאומי. נשאלת השאלה: האם הסכום המשולם לנפגע שקול לאומדן הנזק הגופני והאם הדבר רלוונטי בכלל, או שמא כל סכום שמגיע עקב פגיעה גופנית על פי חוק (ולא על פי חוזה ביטוח כפי שהיה בעניין גבוביץ ומפן[28]) ייחשב כפיצוי כולל לפי סעיף 9(7) לפקודה, ובתור שכזה יהיה פטור ממס?

ניתן לשאוב מהרעיונות שהועלו בפסק דין הדר לב[29] ולראות את הסכומים שנתקבלו כמשקפים את הסכומים נטו, הן משום ששכיר ועצמאי מקבלים רק 75% מסכום ההכנסה על פיה מחושבת הקצבה, או כסכומים שנועדו להשיב מצב לקדמותו.

שאלה זו תתעורר במידה פחותה לגבי מבוטח שאינו שכיר או עצמאי, אשר קיבל סכום שאינו קשור להכנסתו, אלא סכום קבוע של 25% מהסכום הבסיסי (פיסקה (1) להגדרת "הסכום הבסיסי" שבסעיף 1 לחוק). מהבחינה התיאורטית, ייתכן שהסכום אינו מהווה הכנסה, או שהוא הכנסה פטורה משום שהוא מנותק מתלות בגובה ההכנסה של המבוטח. מהבחינה הפרקטית, נראה, שבדרך כלל סכומים אלו נמוכים מסף המס, ואם אין למבוטח הכנסות נוספות (למשל, השכרת חנות, השכרת משרד וכיו"ב), הרי שבהיותם מתחת לסף המס לא קמה חבות במס ושאלת הדיווח לגביה, מתגמדת.

12. נספחים

נספח א': פרק ו' לחוק הביטוח הלאומי [סעיפים 157-150]

פרק ו': ביטוח נפגעי תאונות

150. הגדרות

בפרק זה -

"מבוטח" - תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים, וטרם הגיע לגיל פרישה;

"תאונה" - אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאבדן כושר התפקוד;

"אבדן כושר התפקוד" - לפי כללים ומבחנים שיקבע השר, באישור ועדת העבודה והרווחה, לכל המבוטחים או לסוגים מהם[30].

151. הזכות ותחומיה

(א) מבוטח שאירעה לו תאונה, בין בישראל ובין בחוץ לארץ, יהיה זכאי לדמי תאונה בעד פרק הזמן שבו הוא נמצא בישראל ואבד לו כושר התפקוד, אם לא עסק למעשה בעבודה כלשהי.

(ב) הזכות לדמי תאונה לפי סעיף זה מותנית בכך שהמבוטח נבדק בדיקה רפואית תוך 72 שעות משעת התאונה, ואם המוסד אישר שתוצאות התאונה יכול שנתגלו לראשונה לאחר 72 השעות האמורות - תוך שבועיים מיום התאונה.

152. דמי תאונה

דמי תאונה ישולמו בעד תקופה שלא תעלה על 90 ימים רצופים החל ביום שלאחר יום התאונה, ובלבד שלא ישולמו בשנת כספים[31] אחת בעד יותר מ-90 ימים.

153. סייג

(א) בעד שני הימים הראשונים שלאחר יום התאונה שבהם אבד למבוטח, שהוא עובד או עובד עצמאי, כושר התפקוד כתוצאה מתאונה, לא ישולמו דמי תאונה, אלא אם כן אבד לו כושר התפקוד כאמור 12 יום לפחות בנוסף ליום התאונה.

(ב) בעד 14 הימים הראשונים שלאחר יום התאונה שבהם אבד למבוטח, שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, כושר התפקוד כתוצאה מהתאונה, לא ישולמו דמי תאונה.

154. שיעור דמי תאונה

דמי תאונה ליום הם -

(1) לגבי מי שהיה ביום התאונה עובד או עובד עצמאי - כשיעור דמי הפגיעה ליום שהיו משתלמים לו לפי פרק ה' [נפגעי עבודה] אילו נפגע בעבודה, אך לא פחות מהשיעור הקבוע בפסקה (2); פסקה זו לא תחול על עובד לשעה בעבודה שאינה לצורך עסקו או משלח ידו של מעביד ועל עובד עצמאי אלא אם בעת התאונה היו רשומים במוסד כאמור בסעיף 77;

(2) לגבי מבוטח שפסקה (1) אינה חלה עליו - סכום השווה ל-25% מהסכום הבסיסי כפי שהיה ב-1 בינואר שקדם ליום התאונה, ואם חל פיצוי לאחר היום האמור ולפני יום התאונה - כשהוא מוגדל בשיעור הפיצוי שחל, מחולק בשלושים.

155. כפל גמלאות

מבוטח הזכאי לתשלום על פי כל חיקוק, למעט פקודת הנזיקין[32], הסכם קיבוצי כמשמעותו בסעיף 180 או הסדר קיבוצי אחר, תקנון של קופת גמל, חוזה עבודה או תקנון של קרן ביטוח או פנסיה, בעד תקופת אי-כושר לעבודה או לתפקוד מטעמי בריאות, לא יהיה זכאי לגמלה לפי פרק זה לגבי התקופה שבה הוא זכאי לתשלום כאמור.

156. פרקי זמן שאין משלמים בעדם

על אף הוראות בפרק זה, לא ישולמו דמי תאונה בעד פרק הזמן שמתקיימות במבוטח הוראות סעיף 92(א) וכן בעד פרקי זמן שבהם נמצא המבוטח -

(1) במוסד לטיפול רפואי או סיעודי, שניתנים בו אכסון וכלכלה, שלא לצורך קבלת טיפול רפואי או סיעודי עקב התאונה;

(2) בשירות בצבא הגנה לישראל;

(3) במאסר.

157. מועד להגשת התביעה[33]

על אף הוראות סעיף 296 תוגש תביעה לגמלה לפי פרק זה למוסד תוך 90 ימים מיום התאונה; ואולם המוסד יהיה רשאי, לפי שיקול דעתו, ליתן את הגמלה אם נתבעה אחרי המועד האמור בגלל סיבה שמנעה מהמבוטח הגשת התביעה במועד, ובלבד שהתביעה הוגשה תוך 90 ימים מהיום שחדלה להתקיים הסיבה האמורה.

נספח ב': תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נפגעי תאונות), התשמ"א-1981

תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נפגעי תאונות), התשמ"א-1981[34]

בתוקף סמכותי לפי סעיפים 150, 297, ו-400 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995, ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, אני מתקין תקנות אלה:

1. אבדן כושר התפקיד

אבדן כושר התפקוד לעניין הגדרת "תאונה" שבסעיף 150 לחוק הוא -

(1) לגבי מבוטח שהוא עובד או עובד עצמאי - שאינו מסוגל לעבודתו ואף לא לעבודה מתאימה אחרת;

(2) לגבי מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי - שהוא מאושפז בבית חולים או מרותק לביתו;

(3) לגבי מבוטחת שהיא עקרת בית - שאינה מסוגלת לעבודות משק-בית.

2. בטל

[1] סעיף 150 לחוק מגדיר תאונה:

"'תאונה' - אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאובדן כושר התפקוד".

[2] ראו מ' כהן חיקוקי הביטוח הלאומי עמ' 165 וכן באתר המשפטי מסטקס.

[3] ב"ל 37587-02-13 דוד קדוש נ' המוסד לביטוח לאומי, האתר המשפטי מסטקס.

[4] עבל 212/06 ולדימיר קגנוביץ נ' המוסד לביטוח לאומי (5.2.07).

[5] דב"ע תשן/0-48 המוסד נ' עמירם פיאלקוב, פד"ע כב 321; דבע לו/0-8 סימון דוידוביץ נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז 374; עב"ל 411/97 דחבור בוטרוס נ' המוסד לביטוח לאומי, עבודה ארצי לב(1), 322; ב"ל 37587-02-13 דוד קדוש נ' המוסד לביטוח לאומי, האתר המשפטי מסטקס.

[6] עבל 58374-06-13 המוסד לביטוח לאומי נ' יחזקאל יצחקי (13.8.13), האתר המשפטי מסטקס.

ראו גם עבל 11?09?42596 המוסד לביטוח לאומי נ' עשור מיכאל (2.1.12), האתר המשפטי מסטקס.

[7] ראו תקנה 1(1) המגדירה "אי כושר תפקוד" כמי שאינו מסוגל לעבודתו ולאף לא לעבודה מתאימה אחרת. זאת, בשונה מביטוח נפגעי עבודה לפיו המוסד ישלם דמי פגיעה מופחתים לעובד או לעובד עצמאי שצמצמו את מספר שעות עבודתם, מחמת אי-כושר חלקי לעבוד שנגרם מפגיעה בעבודה [סעיף 102(א)לחוק].

[8] תקנה 1(3) לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נפגעי תאונות), התשמ"א-1981. ראו גם תב"ע מג/0-823 נקאש נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע טז, א.

[9] עב"ל 000326/99 המוסד לביטוח לאומי נ' אסי גבאי (9.12.01), האתר המשפטי מסטקס.

[10] בל 51647-07-12 גבריאל ישראל חן נ' המוסד לביטוח לאומי (6.1.14), האתר המשפטי מסטקס.

[11] בל 9973-03-13 מיכל לוריא נ' המוסד לביטוח לאומי (24.4.14), האתר המשפטי מסטקס.

[12] בל 1084/10 נורית נוטקוביץ נ' המוסד לביטוח לאומי (8.7.13), האתר המשפטי מסטקס.

[13] עב"ל 41669-02-12 נורית ענתי נ' המוסד לביטוח לאומי, האתר המשפטי מסטקס.

[14] ראו גם בטופס התביעה בל/2201 בפיסקה 5 השאלה: "האם יצאת את גבולות המדינה בתקופת אי הכושר?"

[15] עבל 163/07 מירב בניטה נ' המוסד לביטוח לאומי (4.3.08), האתר המשפטי מסטקס.

[16] עבל 2552511-10 ולאד ריגובסקי נ' המוסד לביטוח לאומי (20.10.13), האתר המשפטי מסטקס.

[17] דב"ע מח/0-145 המוסד לביטוח לאומי נ' יעקב טוויג (1988), פד"ע כ 82 והאתר המשפטי מסטקס.

[18] דב"ע מו/0-89 גרשון בדריאן נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יח 240 (1986), האתר המשפטי מסטקס.

[19] השוו לגמלת נפגעי עבודה, בה ההשתתפות העצמית לגבי עובד עצמאי היא בת 12 ימים, בהתאם לסעיף 94 לחוק הביטוח הלאומי. לגבי עובד שלא היה מסוגל לעבוד במשך פחות מ-12 יום ההשתתפות העצמית היא בת יומיים, בדומה לפרק ו'.

[20] זאת, לפי סעיף 97 לחוק, בפרק ה' [נפגעי עבודה]. חישוב שכר העבודה נעשה לפי סעיף 98 לחוק הביטוח הלאומי - הסכום המתקבל מחלוקת הכנסת המבוטח ברבע השנה שקדם ליום שבעדו מגיעים לראשונה דמי תאונה ב-90. תקנה 9א לתקנות הביטוח הלאומי (חישוב שכר העבודה הרגיל), התשי"ז-1956 קובעת שרבע השנה הוא זה שקדם ל-1 לחודש שבעדו מגיעים  לראשונה דמי תאונה. (יש גם אפשרות אחרת).

[21] "הסכום הבסיסי" הוא זה המפורט בסעיף 1 לחוק הביטוח הלאומי בפיסקה (1) להגדרת "הסכום הבסיסי".

[22] בדב"ע מה/0-42 אברהם שמחי נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יז 260 והאתר המשפטי מסטקס, נקבע כי מובטל שנפגע בתאונה בתקופת האבטלה ייסווג לענין ביטוח נפגעי תאונות כמבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, זאת במידה שעמד בתנאי של אשפוז בבית חולים או ריתוק לבית. יוצא, שמובטל שעומד בתנאים אלו, זכאי בו זמנית לדמי אבטלה ולדמי תאונה. ראו גם עבל 326/99 המוסד לביטוח לאומי נ' אסי גבאי, האתר המשפטי מסטקס.

[23] עבל 332/06 המוסד לביטוח לאומי נ' שי מורד, תהילה אבדלימוב ומבטחים מוסד לביטוח סוציאלי (24.9.07), האתר המשפטי מסטקס.

[24] קיימות הוראות שיוריות נוספות המונעות כפל גמלאות והשוללות חבות המוסד לביטוח לאומי: סעיף 196(ב) לחוק שעניינו גמלת נכות; סעיף 61 לחוק שעניינו גמלת שמירת הריון.

[25] סעיף 155 רישא קובע שתשלום על פי כל חיקוק שולל דמי תאונה.

[26] המועד להגשת התביעה תוך 90 יום כאמור הוא לפי סעיף 157 לחוק. הבדיקה הרפואית צריכה להיעשות תוך 72 שעות כאמור בהתאם לסעיף 151(ב) לחוק. להגשת תביעה לתשלום דמי תאונה נקבע טופס בל/2201 שמופיע בנספח ב'.

[27] עב"ל 1112/01 נוגידאת ראתב נ' המוסד לביטוח לאומי (18.5.03), האתר המשפטי מסטקס.

[28] עמ"ה 468/67 גבוביץ ומפן נ' פ"ש (29.1.69), פד"א ב 140.

[29] ע"א 4635/94 הדר לב נ' פ"ש חיפה, האתר המשפטי מסטקס.

[30] ראו תקנה 1 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נפגעי תאונות), התשמ"א1981- עמוד 627 באוגדן הביטוח הלאומי.

[31] "שנת כספים" מוגדרת בסעיף 3 לחוק הפרשנות, התשמ"א-1981 כ"תקופה מאחד בינואר של שנה פלונית עד שלושים ואחת בדצמבר של אותה שנה; ...".

[32] סעיף 155 קובע שבמקרה שמשתלמת למבוטח גמלה בעד תקופת אי-כושר לעבודה או לתפקוד מטעמי בריאות, על פי כל חיקוק, למעט פקודת הנזיקין - לא יהיה זכאי לדמי תאונה.

כך גם לא יהיה זכאי המבוטח לדמי תאונה במקרה שגמלה כאמור משתלמת על פי הסכם קיבוצי תקנון קופת גמל, חוזה עבודה או תקנון של קרן ביטוח או פנסיה. [הבהרה זו נדרשת בשל פיסוק שאינו ברור דיו - העורך].

[33] פרטים על הגשת התביעה (טפסים ואישורים) ראו תקנה 2 לתקנות הב"ל (ביטוח נפגעי תאונות), התשמ"א1981- עמ' 627 באוגדן הביטוח הלאומי.

[34] פורסם: ק"ת 4202 התשמ"א 5.2.1981, 424. תוקן: ק"ת 4334 התשמ"ב 1.4.1982, 824; ק"ת 4641 התשמ"ד 1.6.1984, 1663; ק"ת 4783 התשמ"ה 27.3.1985, 966; ק"ת 4922 התשמ"ו 10.4.1986, 767; ק"ת 5914 התשנ"ח 30.7.98, 1067.

לפרטים על אוגדן ביטוח לאומי לחץ כאן

לכניסה לאתר המחבר לחץ כאן