זכאות לדמי תאונה

נפצעת בבית? נפגעת במהלך משחק כדורסל?  נפגעת במהלך טיול בחו"ל ? יתכן ומגיעים לך דמי תאונה מהמוסד לביטוח לאומי.

מהי תאונה:

חוק הביטוח הלאומי מגדיר תאונה כאירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאובדן כושר התפקוד.  בכדי שאירוע יחשב ל"תאונה" צריכים אם כן להתקיים מספר תנאים מצטברים.

ראשית, צריך להיות "אירוע פתאומי".

אירוע שניתן לאתר בזמן ובמקום.  פעולה מתמשכת אינה עונה להגדרת "אירוע פתאומי".

שנית, צריך להיות "גורם חיצוני".

נפילה ברחוב עשויה להחשב כ"תאונה" אם קרתה כתוצאה מהיתקלות במכשול בדרך, מאידך, נפילה ברחוב עקב סחרחורת, לא תחשב כתאונה לעניין החוק.

בעב"ל 212/06 ולדימיר קגנוביץ נגד המוסד לביטוח לאומי, דן בית הדין הארצי במשמעות הלשון "גורם חיצוני" וקבע כדלקמן:  "סעיף 150 מגדיר "תאונה" כ"אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאובדן כושר תפקוד". במקרה דנן, הקרע שנגרם למערער במהלך ריצת הבוקר היה פתאומי. הוא לא היה מתוכנן, הוא לא היה צפוי מראש וניתן לאתרו בזמן ובמקום.  גורם חיצוני לצורך סעיף 150 הוא גורם חיצוני לגוף האדם עצמו שבו אירעה הפגיעה. מאמץ יתר הוא בד"כ גורם פנימי של פעולת הגוף עצמו ואיננו גורם חיצוני. במקרה דנן, הריצה היא מאמץ יתר, אולם המדרגות, שעליהן נשמטה רגלו של המערער במהלך הריצה, מהוות את הגורם החיצוני הנוסף הנדרש.

שלישית, צריכה להיות "חבלה פיזית" כתוצאה מהאירוע.

נפילה בעקבותיה לא נגרם כל נזק לגוף, אינה עונה להגדרת "תאונה" כמשמעותה בחוק.

רביעית, צריך להיות "אובדן כושר תפקוד".

אובדן כושר התפקוד נבדק ע"י המוסד לביטוח לאומי באופן שונה בין המבוטחים השונים. עבור עובד שכיר או עובד עצמאי אובדן כושר תפקוד קיים אם הוא אינו מסוגל לעבוד בעבודתו ואף לא בעבודה מתאימה אחרת. עבור מי שאינו עובד שכיר ואינו עובד עצמאי, אובדן כושר תפקוד קיים אם הוא מאושפז בבית חולים או מרותק לביתו.  עבור עקרת בית, אובדן כושר תפקוד קיים אם היא אינה מסוגלת לעבוד בעבודות משק הבית.

תנאי זכאות נוספים:

לאחר שהגענו למסקנה כי הנפגע אכן נפגע בתאונה כהגדרתה בחוק הביטוח הלאומי, עליו לעמוד במספר תנאים נוספים בכדי להיות זכאי לדמי תאונה.

א.      על הנפגע בתאונה להיבדק בדיקה רפואית בתוך 72 שעות משעת התאונה. יחד עם זאת, אם אישר הביטוח הלאומי, שתוצאות התאונה יכולות להתגלות לאחר 72 השעות האמורות, הנפגע יהיה זכאי לדמי תאונה, אם נבדק בתוך שבועיים מיום התאונה.

בעב"ל 163/07 ‏ ‏ מירב בניטה נ' המוסד לביטוח לאומי קבע בית הדין הארצי כי אין אפשרות להסתפק בקביעת תור לבדיקה רפואית כתחליף לקיומה בפועל, על מנת לאפשר בחינה עובדתית מהימנה אודות עצם קרות התאונה, ובדיקה עובדתית מהימנה אודות הקשר הסיבתי בין התאונה לאבדן כושר התפקוד.

ב.      על הנפגע להגיש את התביעה לדמי תאונה בתוך 90 ימים מיום התאונה.

בעב"ל 1221/04 אחמד עומר – המוסד לביטוח לאומי, פסק בית הדין הארצי כי בכך שהמבוטח נמצא בביתו, במיטת חוליו, ואינו מתפקד כבימי השגרה, אין בהכרח די כדי למנוע ממנו מלהגיש תביעתו במועד. על המבוטח להוכיח קיומה של סיבה שאינה בשליטתו, שבגינה נמנע ממנו להגיש את התביעה למוסד בעצמו, או לחלופין,  לשלוח את טופס התביעה באמצעות הדואר, או להגישה למוסד באמצעות קרוב משפחה.

בעב"ל 1291/02 חיים בן זאב – המוסד לביטוח לאומי דן בית הדין הארצי בשאלה  אימתי מתחיל מניין 90 הימים שבגדרם יש להגיש תביעה לדמי תאונה.  בית הדין פסק כי את מניין 90 הימים יש למנות מיום שנתמלאו כל תנאי הגדרת "תאונה" (אירוע פתאומי, חבלה פיזית עקב גורם חיצוני ואובדן כושר התפקוד כתוצאה מאותה חבלה פיזית).  בית הדין הדגיש כי החוק אינו דורש כי אובדן כושר התפקוד יתרחש מיד או בסמוך לאירוע התאונתי.

ג.       באם הנפגע הוא תושב ישראל שנפגע בחו"ל, הוא זכאי לתשלום דמי תאונה מיום חזרתו ארצה, בכפוף להוראות החוק.

ד.      הוא אינו זכאי בעד התאונה לתשלום בשל אבדן כושר העבודה או התפקוד מטעמי בריאות, על פי תקנון של קופת גמל; של קרן ביטוח או של קרן פנסיה; או על פי חוזה עבודה; או על פי כל חוק או הסכם קיבוצי.

אם הנפגע זכאי לדוגמה לתשלום דמי מחלה בגין היעדרותו מהעבודה, או אם הוא זכאי לדמי פגיעה בגין תאונת עבודה או פיצוי בגין תאונת דרכים, הוא אינו זכאי לדמי תאונה בגין אותו אירוע.

ה.     הוא אינו שוהה במוסד לטיפול רפואי או סיעודי, שלא לשם קבלת טיפול רפואי או סיעודי עקב התאונה,  אינו בשירות בצה"ל או במאסר.

תשלום דמי התאונה:

דמי תאונה ישולמו לכל היותר לפרק זמן של 90 יום רצופים, החל ביום שלאחר יום התאונה (לא ישולמו דמי תאונה בעד יותר מ-90 יום באותה שנה קלנדרית).

לעובד שכיר או עובד עצמאי לא ישולמו דמי תאונה בעד שני הימים הראשונים שלאחר יום התאונה. בעבור שני הימים האלה ישולמו דמי תאונה רק לנפגע שאיבד את כושרו לתפקד ל-12 ימים לפחות, מלבד יום התאונה.

למי שאינו עובד שכיר ואינו עובד עצמאי, לרבות עקרת בית, לא ישולמו דמי תאונה בעד 14 הימים הראשונים שלאחר יום התאונה.

שיעור דמי התאונה:

דמי תאונה לעובד שכיר יהיו: 75% משכרו ברבע השנה שקדם ליום 
התאונה, לחלק ב-90.  להלן דוגמא לצורך המחשה בלבד.  עובד חודשי שהשתכר 4500 ש"ח (ברוטו) בשלושת החודשים שלפני התאונה, ישולמו לו דמי תאונה (ברוטו) בסך 3,375 ש"ח לחודש (בהתאם לתעודות אי הכושר ועד לתקופה מירבית של 90 ימים).

דמי תאונה לעובד עצמאי יהיו: 75% מן ההכנסה לפי שילם דמי ביטוח ברבע השנה שקדם ליום התאונה, לחלק ב- 90  כפול מספר ימי אי הכושר (בהתאם לתעודות אי הכושר ועד לתקופה מירבית של 90 ימים).

לנפגע שביום התאונה לא היה עובד שכיר ולא עובד עצמאי ישולמו דמי תאונה בשיעור 25% מהסכום הבסיסי, כפי שהיה ב–1 בינואר שקדם ליום התאונה בתוספת שיעור עליית המדד מחודש ינואר ועד יום התאונה, לחלק ב-30.

לסיכום:

תביעות לדמי תאונה עשויות להיות מורכבת מאוד.  מוטב להיוועץ בעורך דין המומחה בתחום בטרם הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי, שכן כפי שהומחש במאמר זה, יש לתת את הדעת לנקודות רבות שכל אחת ואחת מהן עשויה להכריע את גורל התביעה.

ולסיום עצה קטנה, אם נפגעת בתאונת עבודה, ואתה סבור כי עלול להיות קושי בהוכחת התביעה, במקביל להגשת תביעה לדמי פגיעה הגש גם תביעה לדמי תאונה.  שיעור דמי התאונה ליום הוא כשיעור דמי הפגיעה שמשולם לנפגע בעבודה.  כך שאם תביעתך לדמי פגיעה תדחה, אתה עשוי להיות זכאי לדמי תאונה לתקופת אי הכושר הרלוונטית, מבלי שתועלה כנגדך טענת התיישנות.

בריאות לכולנו.