אי פריון על רקע הורמונלי מאת ציון בן רפאל

אל-וסת (Amenorrhea) לאחר תקופת התפתחות גופנית שמתחילה כבר בגיל 9-10, הוסת הראשונה מופיע בגיל 11.5-12.5 אך יכולה גם להתאחר עד גיל 16-17,  וצפויה להיות סדירה ויציבה רק כעבור מספר שנים מהופעתה הראשונה. עם זאת כאשר יש התפתחות תקינה של סימני מין מישניים (שער בושת ושחי והתפתחות שדיים) הוסת יכולה לאחר להופיע ולכן אל-וסת בנשים כאלה מוגדרת, כאי הופעת וסת עד גיל 16, (לענין זה וסת שהופיעה פעם אחת או יותר ונעלמה תחשב גם היא כאל-וסת) אולם אם אין סימני מין עד גיל 14, יש להניח שקיימת הפרעה יסודית ואין להמתין עד גיל 16, אלא להתחיל בברור הסיבות מיד. היעלמות של הוסת לאחר שהופיעה בעבר לתקופה של 6 חודשים או יותר תחשב לאל-וסת מישנית.  המחזור ההורמונלי הנשי הינו יחודי לא רק בשל העובדה שהוא מכין את הגוף לקראת האירוע החשוב ביותר בחיים, לידת דור צאצאים נוסף, אלא גם בשל העובדה שכל הפרעה בסדירותו תתבטא מיד בהפרעה במחזור הוסת, סימן חשוב לאישה ולרופא לאי פיריון אפשרי. מבחינה רפואית ניתן לומר שזו מערכת שמעידה על תקינותה האנטומית והפיזיולוגית כאשר מופיעה וסת סדירה.מה ניתן ללמוד מוסת סדירה המופיעה באופן שיגרתי אחת ל 21-35 ימים?ראשית, שכל המערכת האנטומית באגן קיימת ופועלת כסידרה. קיומה של הוסת מעידה שהנרתיק פתוח ואיננו חסום ע"י מחיצות רוחביות או קרום בתולים שבאופן נדיר עלול להיות סגור לחלוטין ללא כל פתח לניקוז הדם הויסתי. ניתן גם ללמוד שהרחם ורירית הרחם (הריפוד הפנימי של הרחם) קיימים ומגיבים לגירוי הורמונלי (אסטרוגן ואח"כ פרוגסטרון) שמקורם בשחלה ושיש מעבר מהרחם אל הנרתיק. מאחר וההורמונים המגרים את רירית הרחם יכולים להגיע רק מהשחלה, המסקנה המתבקשת שיש שחלה שבתוכה ביציות המגיבות לגירוי הורמונלי וצומחות לקראת ביוץ על ידי הגירוי של ההורמונים הגונדוטרופינים (FSH; LH), שמקורם בבלוטת יתרת המח, שהיא כשלעצמה מגורה ע"י הורמונים שמקורם בהיפוטלמוס שבמח. אין אף מערכת דומה בגוף שעל ידי סימן אחד או תשובה לשאלה אחת ניתן לקבוע לגביה עובדות כה רבות, אנטומיות, פיזיולוגיות ואנדוקריניות. במילים אחרות, קיומה של וסת סדירה מעידה על נוכחות של מערכת הורמונלית שלמה פעילה, מהמח דרך בלוטת יתרת המח, לשחלה והרחם. וסת סדירה ופעילות הורמונלית תקינה מעידים על פוטנציאל להריון. אמנם גם ללא וסת סדירה יתכנו הריונות ספונטניים אך זה היוצא מהכלל שמעיד על הכלל ותקופת החשיפה הנדרשת כדי שאירוע כזה יקרה ארוכה מהסבלנות הנדרשת מזוג השואף להריון. עצם קיומה של וסת סדירה יכולה לשמש מעין אמצעי בקרה על פעילותה הסדירה של המערכת האנטומית וההורמונלית כולה.מאידך, אל וסת יכולה לנבוע מסיבות רבות שונות במהותן. הורמונליות, רחמיות, שחלתיות, או חסימה במסלול זרימת הדם החוצה. מדידות של רמות ההורמונים השחלתיים כמו אסטרוגן ופרוגסטרון צפויים להימצא נמוכים או נורמליים. רמתם של הורמוני יתרת המח (FSH, LH), תהינה בד"כ כלל תקינות או נמוכות. רוב ההפרעות הראשוניות נובעות מכישלון במערכת ההיזון החוזר בין ההיפותלמוס במח ליתרת המח שלא ניתנות לאיבחון פשוט. הפרשה ההורמונלית הלא תקינה מגרה חלקית את השחלה, אך לא באופן מלא ולכן הביוץ לא מתרחש כסידרו והוסת לא תופיע או תופיע שלא כסידרה.אל וסת יכולה גם לנבוע מהפרעות בבלוטות אחרות, כמו הפרשת יתר של פרולקטין (הורמון החלב), או חסר או עודף בהורמון הטירואיד (בלוטת המגן) וכן הפרעות בהפרשת בלוטת יתרת הכיליה. גם מצבי סטרס שונים, כולל תחלואה קשה עלולים לפגע במנגנון העדין של הביוץ והוסת.אחת הסיבות להפרעות בוסת היא ירידה קיצונית במשקל מכל סיבה שהיא. מצבי תחלואה, או פעילות גופנית קיצונית וקבועה שמלווה במישקל נמוך ובירידה בכמות השומן בגוף מתחת ל 17-20% עלולה לפגוע בסדירות המחזור והביוץ.  מוכרים יותר הם מצבי אנורקסיה נרבוזה, נשים כחושות וחולניות הסובלות ממצבי רזון קיצוני שנובע מהפרעות אכילה, הפרעה בדימוי בגוף ולעיתים הפרעות נפשיות. במצבים הקיצוניים קיימת סכנה ממשית לחיים. כמובן שההפרעה בוסת איננה הבעיה, אלא התוצאה  שמביאה אותם לעיתים לרופא נשים. הטיפול הינו נפשי בעיקרו, העליה במשקל משיבה גם את הוסת והפיריון. מקרים של רזון, גם קיצוני הגורם לאל וסת לא יחשב כאנורכסיה נרבוזה אמיתית ללא המרכיב הנפשי.אל וסת מסיבות רחמיות או הפרעה ליציאת הדם:הרחם השחלות וחלק התחתון של הנרתיק צומחים ממקורות שונים ויכולים להיות חסרים במצבים תורשתיים שונים. נשים עם תסמנת רוקינטנסקי האוזר, נולדות ללא רחם או עם רחם מנוון, וללא החלק העליון של הנרתיק, כלומר ללא חיבור בין גוף הרחם לחלקו התחתון של הנרתיק ולכן למרות שהשחלות מיצרות הורומונים בתיזמון בכמות ובסדר הנכון חסר הרחם ,שאמור להגיב לגירוי. לעיתים יתכן שאף יש רחם חלקי שיכול להגיב להורמונים, אך הדמום לא יתבטא כלפי חוץ מחוסר של חיבור בין הרחם למוצא הנרתיק. נשים אלו ללא רחם או עם רחם חלקי יכולות לממש את אמהותם הגנטית (ביציות שלהן) באמצעות פונדקאית שתשא את ההריון. מקרים אחרים שגם הם נדירים, הינם מחיצות רוחביות בנרתיק המונעות את יציאתו של הדם והוא מצטבר בין הרחם והמחיצה. גם חסימה מוחלטת של קרום הבתולים יכול למנוע זרימה החוצה. מקרים אלו מטופלים על ידי ניתוח קל שמסיר את החסימה. היצרות של צואר הרחם בשל ניתוחים כמו במקרים של סרטן הצואר גם הם יכולים לגרום לאל-וסת.  פגיעה ברירית ברחם רירית הרחם הינה חיונית להשרשה תקינה של העובר, רירית הרחם צומחת בכל חודש מתאי הבסיס, מגיע לשיא העובי (באולטרסאונד כ 8-12 מ"מ) ואח"כ שינוי הפרשתי המכשיר אותה להשרשה ולבסוף מתקלפת ומופרשת בזמן הוסת. רירית הרחם רגישה ופגיעה לטראומות. הפגיעה ברירית הרחם יכולה להיות עקב גרידות (הפסקות הריון)  במיוחד גרידות אחרי לידה או גרידה שאחריה או לפניה היתה דלקת. גם ניתוחים תוך רחמיים, כמו כריתת שרירנים שפוגעים ברירית, עלולים לגרום לפגיעה קשה ברירית או להדבקויות קשות ברחם ובכך לגרום לאל וסת (יותר שכיח במקרים כאלה מיעוט וסת).לעיתים שימוש בגלולות, עלול לגרום לניוון זמני (אטרופיה) של הרירית והיעלמות הוסת אולם הפסקת הגלולות למספר חודשים תשיב אותה. באותם מיקרים שהוסת לא שבה, כנראה שאותה אישה היתה צפויה מימלא לסבול מאל-וסת מישני גם ללא הגלולות.אל וסת בשל חוסר שחלות או שחלות מנוונותבתוך השחלות שלצידי הרחם מתפתחות בכל חודש בנים הפוריות ועד הבלות ביציות שהן ברות הפרייה. אולם ידוע שבתחילת החיים הפוריים ובסופם, הביוץ איננו תקין או שהביציות שנותרות אינן תקינות וברות הפרייה בשיעור נורמלי. הירידה הראשונית בפיריון מתחילה כבר בשנות השלושים המוקדמות ואחרי גיל 40 מעל 60% מהנשים תסבלנה מאי פיריון. הרפואה מגדירה הפסקת וסת מוקדמת (Premature Menopause), ככזאת שהסתימה לפני גיל 35, הגדרה זאת למעשה מניחה שהפסקה מוחלטת של הוסת, בשל ניצולן של כל הביציות מהשחלה אחרי גיל 35 הינה נורמלית! הפסקת וסת מקדמת בשל חסרונן של ביציות בשחלה היא הסיבה השחלתית השכיחה ביותר. חסרונם המוחלט של שחלות הינו נדיר וקשור בעיקר בהפרעות מולדות כרומוזמליות וגנטיות כמו תסמנת טרנר שבה השחלות מנוונות או מתפקדות רק למשך שנים ספורות אחרי ההתבגרות. הטיפול ברוב המיקרים הינו הורמונלי תחליפי כדי לגרום למחזור ויסתי, אך הופעת הוסת איננה צריכה להשלות שמדובר בפוטנציאל פיריוני. פיריון בנשים כאלה יכול להיות מושג רק על ידי תרומת ביציות. הטיפול בבעיות הורמונליות כולל תרופות יעילות מאוד לגרימת ביציות והריון בנשים צעירות ללא וסת. הטיפול הוא אפקטבי רק בחודש שבו הוא ניתן, ולכן יש לחזור עליו בכל חודש מחדש. גם באישה ללא מחזור וסת שאינה מעונינת בהריון, רצוי לטפל. כאן ההמלצה לתת גלולות שיגרמו לוסת בכל חודש (וסת חשובה גם לדימוי העצמי בעיקר בצעירות) וכן ישמשו מגן מפני החסר ההורמונלי שעלול להשפיע על מערכות שונות התלויות בהורמונים כמו מערכת השלד, הדם העור ועוד.לסיכום:אל-וסת, מהווה סיבה לדאגה וסימן להפרעה אפשרית בפיריון. לאל וסת ראשונית סיבות רבות, אך השכיחה שבהם בגיל צעיר היא הפרעה בציר ההורמונלי, שתפקידו לגרום להבשלה של ביציות בשחלות. מאידך הפסקת וסת אחרי גיל 35-40 נובעת ברוב המיקרים בשל בלות בטרם עת שנובעת מהיעלמות של כל הביציות מהשחלות. עצם הופעת וסת סדירה מהווה סמן ועדות לקיומו של ציר הורמונלי ומערכת אנטומית ופיזיולוגיות המתפקדות כנראה באופן תקין, אם זאת תפקוד הורמונלי-אנטומי תקין אינו מספיק כדי להשיג הריון. כדי שיתרחש הריון צריכה רירית הרחם להיות אופטימלית, החצוצרות שמעבירות את הביצית מהשחלה לרחם ובהם מקום המפגש של הזרע והביצית, צריכות לתפקד כראוי, השחלה צריכה לייצר ביצית שתשחרר ממנה ותעבור לחצוצרה שם תתפתח לעובר טרום השרשתי שישתרש ברחם.המערכת ההורמונלית שאמורה להכין את הגוף להריון הינה מורכבת מאוד ותפקודה תלוי בתפקוד תקין של מערכות נוספות בגוף כולל ובעיקר כל הבלוטות ההורמונליות החשובות, בלוטת המגן, יתרת הכיליה, יתרת המח.מתוך כלל הזוגות הסובלים מעקרות ניתן לייחס עד כשליש להפרעות הורמונליות למיניהם. לחלקם יש אל-ווסת, (=אמנוראה, מוגדרת כוסת אחת ל 6 חודשים) לחלקם וסת לא סדירה (=אוליגומנוראה, המוגדרת כוסת המתרחשת אחת ל-35 ועד 180 ימים) ולחלקם וסת סדירה (בין 21 -35 ימים מתחילת וסת לתחילתה של הוסת הבאה.

  פרופסור ציון בן רפאל הוא מבכירי הגניקולוגים בישראל וממייסדי כנס הגניקולוגים - COGI. פרופסור ציון בן רפאל יפרסם מאמרים גניקולוגיים ומידע כללי נוסף על טיפולי גניקולוגיה שונים. ניתן לקבל מידע נוסף באתר הרשמי של פרופסור ציון בן רפאל.

  מקור המאמר:<a href='http://www.articles.co.il/article.php?id=30012'> מאמרים.</a>