תסמונת השחלות הפוליצסטיות מאת ציון בן רפאל

  תסמונת השחלות הפוליצסטיות מאת פרופסור ציון בן רפאל
  נכתב על ידי <a href="http://www.articles.co.il/author/20868">פרופסור ציון בן רפאל

</a>
  "שחלות פוליציסטיות" הם תיאור פתולוגי ואולטרסונוגרפי של שחלות מוגדלות מהרגיל עם ריבוי זקיקים קטנטנים (אלו הציסטות הקטנות) בקוטר מ"מ ספורים בפריפריה של השחלות. כיום די להוכיח את המראה האופיני באמצעות אולטרוסונגרפה שבה מדגימים בד"כ כ 10-12 או יותר זקיקים קטנים של 2-9 מ"מ בהיקף השחלות. אף אם המתאם בין המראה האולטרסוני והפתולוגי איננו מוחלט, מקובל כיום להתייחס אליהם כאילו הם זהים ואין צורך או מקום לבדיקה חודרנית (לפרוסקופיה) שתדגים או ביופסיה שתוכיח את המראה הפוליצסטי. כאן המקום לציין שלמרות השם אין לציסטות הקטנטנות כל קשר לציסטות גדולות יותר, בודדות, המתפתחות לעיתים בשחלה ומגיעות לגודל של מספר ס"מ והמחייבות התייחסות אחרת לחלוטין.

השינוי העדכני בהגדרה לא כוללת חלק מהמאפינים הקלסיים המתרחשים במצבי קשים יותר ובכך אעלתה כמובן את שיעור הנשים המתאימות להגדרת התסמנת בכמעט 50%. כמובן שכל שינוי בהגדרה שמרחיב את קבוצת המטרה, גם משרת תוכניות מניעה בכך שאוכלוסית המטרה גדלה, ויותר נשים נכנסות לשלב הסריקה, והמניעה.

אם זאת ההפרעות של חוסר ביוץ ואי-פיריון מתעצמים ככל שהתמונה הקלינית מורכבת יותר, הפרעה קלה בוסת וחוסר ביוץ לפרקים יכולה להתחלף באל וסת וחוסר ביוץ מוחלט. גם הקושי הטיפולי גובר עם התפתחות התמונה הקלינית וכך כל הסיבוכים שעלולים להופיע מאוחר בחיים. במצבי הקיצון התסמונת המלאה כוללת השמנת יתר בפלג הגוף העליון, שעור יתר בפיזור גברי, הפרעה בהורמוני יתרת המח המגרים את השחלות (גונדוטרופינים) הורמון ה LH מופרש בעודף יחסי וזה כשלעצמו מגרה את תאים המיצרים אנדרוגנים בשחלה.

מאידך קיים הפרשה פחותה מהרגיל של הורמון ה FSH המגרה הפרשת אסטרוגנים ומטפח זקיקים בשחלה. התוצאה של הפרעה זאת הינה הפסקת צמיחת הזקיקים בשחלה כשהם עדיין קטנים ושבשל החוסר ב FSH אינם משלימים את צמיחתם ונתקעים בשלב התפתחותי מוקדם כציסטות קטנטנות מרובות בהיקף השחלה המגדילות את נפחה של השחלה  ואת יצור האנדרוגנים. הפרשת האנדרוגנים מגבירה בצורה מעגלית את ההפרעה בצמיחת זקיקים ובביוץ, מגבירים את האפקט ומעמיקים את התופעות. מלבד ההפרעות בוסת (ראה ערך אל-וסת), ניתן מבחינה מעבדתית למצוא עודף בדם של הורמונים זיכריים ממקור שחלתי (טסטוסטרון) ומיתרת הכיליה הגורמים לשיעור יתר.

במצבים הקלים הוסת יכולה להיות סדירה, או מועטה (אחת ל 35-180) במצבים הקשים יותר היא לא תופיע כלל. ככל שהוסת פחות סדירה הסיכוי לביוץ ולהריון פוחת. אי סבילות לפחממות וירידה ברגישות לאינסולין (נטיה לסוכרת) או סוכרת גלויה מופיע בכמעט 50% מהנשים עם שחלות פוליציסטיות וחשיבותה איננה רק בסיבוכים המאוחרים שלה אלא גם בהפרעה שהיא מציבה לסיכויי הפיריון. אינסולין גורם להגברת הפרשת האנדרוגנים, שהם עצמם מגבירים את הפרשת האינסולין כך שזה שוב מעגל המזין את עצמו באם איננו מטופל. עודף אנדרוגנים ואינסולין גם מפריעים להבשלת הביציות ואיכותם ומחייב תיקון ושליטה במצב בטרם מתחילים בטיפולי פוריות.

כאשר מופיעה השמנה והפרעה בשומני הדם, זה מזכיר את התסמנת המטבולית שגם לה מאפינים דומים המאפשרים להגדיר אוכלוסיית יעד שצפויה ללקות בסיבוכים מאוחר יותר בחיים כמו, סכרת גלויה והשמנה ועד מחלות כלי דם ולב, גם הגדרה זאת חשובה כדי לקבוע פעולות מניעה המתבקשות באוכלוסיה זאת אך איננה אופינית רק לנשים כמו השחלות הפוליציסטיות .הגדרת "תסמונת השחלות הפוליצסטיות" מכוונת בעיקרה לשרת את הבעיות והטיפולים הנידרשים בגיל הפוריות  ואיננה כוללת בהגדרה את המופעים המטבוליים. בנוסף  להגדרה גם לא נדרשים חלק מהחלקים האנדוקריניים כדי להגדיר את הנשים.

ידוע שאובדן של 10-15% ממשקל הגוף, עשוי להשיב את סדירות הוסת והאישה לא תתאים יותר להגדרת של התסמונת,  לודאי שלא במתכונתה החדשה. אם כך, ניתן לומר שתסמונת השחלות הפוליצסטיות בהגדרתה החדשה איננה בהכרח תסמונת כרונית אלא בעיה שעשויה לחלוף במיקרים מסוימים ע"י שינוי באורח החיים.

תסמונת השחלות הפוליציסטיות מחייבת התייחסות כבר בגיל צעיר, בהתבגרות או במהלך השנים הפוריות צפויה הפרעה בוסת, בביוץ, בפיריון ואף בסיבוכי ההריון. העיסוק האינטנסיבי והבילתי נמנע בבעיות הפיריון, גורם לעיתים להחמצה של האפשרות להמליץ על טיפול מונע לסיבוכים המאוחרים קרי שינוי קבוע באורח החיים, בפעילות גופנית, במשקל הגוף ובדיאטה דלת פחממות כדרך חיים. (ראה ערך שחלות פוליצסטיות בגיל המעבר).
אחת התוצאות של חוסר ביוץ כרוני והפרשה אסטרוגנית, ללא הפרשה מקבילה של פרוגסטרון, יכולה לגרום לגירוי כרוני של רירית הרחם ואכן נשים אלו חשופות יותר לסרטן רירית הרחם והמסקנה שרצוי לטפל בנשים אלו באופן מחזורי בפרוגסטרון או בגלולות שגורמות לדימום מחזורי, קילוף הרירית והקטנת הסיכויים לסרטן רירית הרחם. אולם מסתבר שרוב הנשים מתמידות בטיפולי הפוריות ואחרי שהצליחו, חסרות את ההתמדה או כח הרצון הנידרשים כדי לשמור על אורח חיים שיכול למנוע סיבוכים בעתיד.
 
-הטיפול-
טיפולי הפוריות בתסמנת השחלות הפוליצסטיות מכוונים לגרימת ביוץ, כמובן שאבחנה של התסמונת איננה שוללת תופעות נוספות כמו הפרעה בהורמונים אחרים, (דוגמה פרולקטין=הורמון החלב, וטירואיד=בלוטת המגן) אנדומטריוזיס.  או עקרות הגבר.  בנשים עם השמנת יתר,  ההמלצה הראשונה הינה לאבד 10% ממשקל הגוף באמצעות דיאטה דלת פחממות (כ 40%) והעדפה של פחממות מורכבות וחלבונים. בנשים עם אי סבילות לסוכרים, טיפול בכדורים המשמשים להורדת התנגדת לאינסולין (מטפורמין) מורדים את רמת הסוכר ומשפרים את סיכויי הביוץ ואת התגובה לטיפולים גורמי ביוץ.

לבסוף יש את כל מגוון התכשירים שמיועדים לגרימת ביוץ גם למיקרים קשים, חלקם כדורים לטיפול בהפרעות ההורמונליות השונות או גירוי השחלה לביוץ, וחלקם בזריקות שבכוחם לגרום לביוץ כמעט בכל מקרה. הפרייה חוץ גופית בנשים עם שחלות פוליצטיות הינה מוצלחת במיוחד בשל התגובה השחלתית הטובה, זאת למרות הסיכון המוגבר לפתח תסמנת גירוי יתר שחלתי (שברוב המיקרים מתרחשת רק באם הושג הריון). בשנים האחרונות החל השימוש בשיטת שאיבה ללא גירוי שחלות, שנקרא IVM, שואבים ביציות מזקיקים לא בשלים ומגדלים אותם במעבדה עד שהן בוגרות ומופרות. שיטה זאת עדיין איננה בשימוש נרחב ורוב הנשים מטופלות בהפרייה חוץ גופית שיגרתית.

טיפול נוסף שנוי במחלוקת כולל צריבה עם מחט חשמלית של שחלה אחת או שתיים במספר מקומות ובאופן שיטחי במהלך ניתוח לפרוסקופי. לא ברור מדוע הטיפול עובד, מאחר ואין סטנדריזציה ברורה של מספר הדקירות והעומק הנידרש לצרוב כדי להצליח, גם לא ניתן לבחון ברצינות את התיאוריות השונות על פגיעה בזקיקים הקטנים הרבים ופגיעה במסה היחסית שלהם ובהפרשת האנדרוגנים. שניתנת להוכחה בבדיקות מעבדה. הטענה שהצריבה בשחלה יכולה לפגוע בזקיקים רבים מידי, ושהטיפול מסוכן לפעילות השחלה, שיכולים להיוצר הדבקויות סביב השחלה שיגרמו לעקרות מכנית, וכן שהטיפול פועל באופן זמני בלבד, מסבירים מדוע שיטה זאת איננה ננקטת בשכיחות גבוהה. מאידך כאשר נוקטים בה יכולה הוסת ועימה הביוץ להפוך לסדירה לתקופה של חודשים עד שנים.

  פרופסור ציון בן רפאל הוא מבכירי הגניקולוגים בישראל וממייסדי כנס הגניקולוגים - COGI. פרופסור ציון בן רפאל יפרסם מאמרים גניקולוגיים ומידע כללי נוסף על טיפולי גניקולוגיה שונים. ניתן לקבל מידע נוסף באתר הרשמי של פרופסור ציון בן רפאל.

  מקור המאמר:<a href='http://www.articles.co.il/article.php?id=29961'> מאמרים.</a>