תקנה 15 - התנאים הדרושים להגדלת הנכות הרפואית הצמיתה שנפסקה לנפגע בעבודה

משהוכרה תביעתו של נפגע כפגיעה בעבודה, הוא רשאי להגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה מסגרתה הוא יוזמן בפני הועדה הרפואית אשר תקבע את דרגת נכותו.

על פי סעיף 118 לחוק הביטוח הלאומי לועדה הרפואית הסמכות הבלעדית לקבוע אם הנכות שטוען לה הנפגע נובעת מהפגיעה בעבודה וכן את סוג הפגיעה ואת שיעור הנכות.

קביעת סוג הנכות הרפואית ודרגת הנכות הרפואית הצמיתה תיעשה על פי התוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה ), התשט"ז-1956, המכילה רשימה של סוגי פגיעות שונות ולצידן שיעורי הנכות. 

אומנם, עיקר הדיון בפני הועדה הרפואית מתמקד בשאלת שיעור הנכות הרפואית וסוג הנכות שהותירה הפגיעה אצל הנפגע. אולם, במקרים רבים לפגיעה השלכות נוספות מעבר למצבו הרפואי של הנפגע הנוגעות לכושרו לעבוד ולהשתכר. 

כך למשל, כאשר הפגיעה בעבודה גרמה לנפגע לירידה חלקית או מלאה בשכרו שעובר לתאונה, עקב כך שהנפגע אינו מסוגל עוד לבצע את עבודתו הקודמת וכעת לאחר הפגיעה הוא נאלץ לבצע עבודה קלה יותר בשכר נמוך מאוד. או כאשר הנפגע פוטר מעבודתו בשל מצבו הקשה והוא מצוי במצב בו אין לו כל הכנסה ואין לו יכולת לשוב לעבודתו הקודמת או לכל עבודה אחרת.     

עם מקרים אלה מתמודדת תקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות מעבודה ), תשט"ז-1956 אשר קובעת, כדלקמן:

" 15. סטיות

(א)   הועדה רשאית לקבוע דרגת נכות יציבה גדולה עד מחצית מזו שנקבעה לצד המבחנים או מזו שנקבעה מכוח תקנה 14 או 31(ב) בשים לב למקצועו,ולגילו של הנפגע, ובלבד שדרגת הנכות היציבה כתוצאה משינויה זה לא יעלה על % 19 אם דרגת הנכות פחותה מ- % 20 , ובכל מקרה אחר לא תעלה על % 100 .

(ב)   הועדה תתחשב במקצועו של הנפגע כאשר לדעתה הוא אינו מסוגל לחזור לעבודתו או לעיסוקו והנכות הביאה לירידה ניכרת ולא לזמן מוגבל בהכנסותיו.

(ג)

(ד)   הועדה תקבע את דרגת הנכות לפי תקנה זו רק לגבי אותן הפגימות הנובעות מהפגיעה בעבודה שבקשר אתה נקבעה דרגת הנכות, ולאחר שנוכו פגימות שאינן קשורות באותה פגיעה בעבודה"

חשיבותה של תקנה 15 נעוצה בכך, שהיא מחייבת את הוועדה הרפואית להתחשב בנתונים האישיים של הנפגע הספציפי ובמידת השפעותיה של דרגת הנכות הרפואית שנפסקה לו.

הצורך בכך נובע מהעובדה, כי בקביעת דרגת הנכות הרפואית אין כל התחשבות במצבו הסוביקטיבי של נפגע אחד מול אחר. דרגת הנכות נקבעת באופן פונקציונלי כאשר לכל סוג פגיעה יש את אחוז הנכות בצידה. אך כמובן שלא דומה מצבו של טבח שנפגע באגודל ידו למצבו של מורה שנפגע באותה הפגיעה הגם ששניהם קיבלו אותו אחוז נכות רפואית.

אומנם, בהתאם להוראות תקנה 15 , לנפגע עומדת הזכות לבקש הגדלת נכותו הרפואית הצמיתה עד כדי מחצית מזו שנקבעה לו , מקום בו טוען הנפגע כי מתקיימים בעניינו תנאי התקנה, בין היתר, מהטעם כי אין הוא מסוגל לחזור לעבודתו או לעיסוקו והנכות הביאה לירידה ניכרת ולא לזמן מוגבל בהכנסותיו. 

יחד עם זאת, על מנת לבחון אם מתקיימים בעניינו של הנפגע תנאי תקנה 15 או לאו, נדרש תחילה כי תיפסק לנפגע דרגת נכות רפואית צמיתה.   

יובהר, כי גם אם הנפגע עצמו לא דרש לבחון אם מתקיימים בעניינו תנאי תקנה 15 אין הועדה הרפואית יוצאת ידי חובתה. את הדיבור " רשאית " בתקנה 15 (א) יש לפרש כחייבת ומשנקבעה נכותו הרפואית הצמיתה של הנפגע על הועדה הרפואית לבדוק גם את השפעתה של הנכות על כושר עבודתו. 
 
לצורך ההחלטה באם להחיל בעניינו של הנפגע את תקנה 15 ובאיזה שיעור תוגדל נכותו נוהגת הועדה הרפואית להתייעץ עם ועדת "הרשות". מדובר בוועדה המורכת מפקיד שיקום, רופא מוסמך ומעובד המוסד, אשר תפקידה לקבוע אם הנפגע עונה למבחנים הקבועים בתקנה 15 והאם מתקיימים בעניינו אחד מאלה: אי יכולתו לחזור לעבודתו, או ירידה ניכרת בהכנסתו ולא לזמן מוגבל. 

במסגרת בדיקותיה רשאית ועדת "הרשות" לדרוש להעמיד הנפגע לחקירה ואף לדרוש הן מהמוסד והן מהנפגע מידע ומסמכים לצורך מתן החלטתה, לרבות מידע על הכנסות הנפגע לפני התאונה ולאחריה. 

המילים "להתחשב במקצועו" כאמור בתקנה 15(ב) כוונתם היא אותו מקצוע בו עסק הנפגע סמוך לתאונה. השאלה שעל הועדה לבדוק איננה אם הנפגע יכול להשתקם במקצוע אחר, כך גם אין כל רלבנטיות לעובדה שהנפגע עבר לעבוד במקצוע אחר ומתפרנס לא פחות ממקצועו הקודם לצורך הקביעה כי הנפגע איבד את מקצועו. מקצועו של הנפגע הוא אותו מקצוע בו הוא עוסק ומתפרנס דרך קבע.      
 
את  השפעת הנכות מסיבות גיל וירידה ניכרת בהכנסות על הועדה לבחון בנפרד.  המונח "גיל" כאמור בתקנה 15(א) אף הוא ייבחן לאור הנתונים של הנפגע עצמו. כך למשל, אם מדובר בנפגע מבוגר, על הועדה להתייחס לקושי של אותו נפגע במציאת עבודה, או לחומרת השפעותיה של הפגיעה על יכולתו לעבוד.

בשאלת מבחן ההכנסות על הנפגע מוטל הנטל להוכיח כי נכותו היא זו שגרמה לירידה הניכרת בהכנסותיו ולא אחרת.  

בסיום בדיקותיה מעבירה ועדת "הרשות" המלצותיה לידי הוועדה הרפואית, אשר בסמכותה לקבלם או לדחותם או להחליט אחרת , כפי שתימצא לנכון. למעשה, הוועדה הרפואית איננה כבולה בהמלצות ועדת "הרשות", אך בפועל נוהגת היא לסטות מהמלצות אלה לעיתים רחוקות.     
 
במידה ונמצא כי הנפגע עמד בתנאי התקנה, מוסמכת הוועדה להורות על הגדלת נכותו "עד מחצית מזו נשקבעה לו" כאמור בתקנה 15(א). כך למשל, אם נפסקה לנפגע נכות רפואית צמיתה בשיעור % 10 בסמכותה להגדיל את נכותו ב- % 5 נוספים. אולם, על פי הוראות התקנה אין הוועדה מחוייבת לעשות כן, והיא רשאית להגדיל את נכותו של הנפגע בשיעור מופחת ממחצית, אף אם ועדת "הרשות" המליצה בפניה אחרת. כמובן שבנסיבות אלה על הוועדה לנמק החלטתה.

לשימת לב, כאשר נפסקה לנפגע נכות רפואית צמיתה מתחת ל- % 19 ובהגדלתה הוא יהיה זכאי לקבל נכות צמיתה שגבוהה מ- % 19 - הוועדה תיקבע לנפגע נכות צמיתה בשיעור % 19 בלבד. כך למשל נפגע שנפסקה לו נכות רפואית צמיתה בשיעור % 15 והוחלט להגדיל את נכותו במחצית - כלומר בעוד % 7.5 אחוז. תיפסוק לו הוועדה נכות צמיתה כוללת בשיעור % 19 והוא יהא זכאי למענק חד פעמי . 

אולם, אם נפסקה לנפגע נכות רפואית צמיתה גבוהה מ- % 19, תוענק לו מלוא הנכות הצמיתה לה הוא זכאי כתוצאה מהגדלתה על פי תקנה 15. כך למשל, נפגע שקיבל נכות רפואית צמיתה בשיעור של % 25 והוחלט על הגדלתה ברבע - כלומר בעוד % 6.25 . תיפסק לו נכות צמיתה של % 31.25.  

במידה והחליטה הוועדה הרפואית על הגדלת נכותו הצמיתה יהא הנפגע זכאי לתשלום גמלה על פי שיעור הנכות הכולל שנקבע לו.