האם אתה זכאי לשירותים מיוחדים ?

סעיף 206 לפרק ט' לחוק הביטוח הלאומי [ נוסח משולב ], התשנ"ה-1995 והתקנות שהותקנו על פיו, דן בשירותים מיוחדים המוגדרים כשירותים לטיפול אישי במבוטח ולעזרת בית לשירותו האישי ולמשק ביתו, ומסדיר את המסגרת החוקית בדבר זכויותיהם של מבוטחים לקבלת קצבת שירותים מיוחדים. 

הזכאים לקצבה

על פי תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות)(מתן שירותים מיוחדים),התשל"ט-1978 זכאים לקצבת שירותים מיוחדים מבוטחים עד לגיל פרישה , ובנסיבות מסוימות אף לאחר מכן, הזקוקים לעזרה רבה של אחר בפעולות היום-יום ( לבישה, רחצה, אכילה, שליטה בהפרשות וניידות), או שהם זקוקים להשגחה מתמדת למניעת סיכון לחייהם או לחיי אחרים. 

יצויין, כי על פי התקנות קיימים מבוטחים נוספים להם ניתנה הזכות לקבלת שירותים מיוחדים, ביניהם, כאלה הנזקקים לדיאליזה, מושתלי איברים אשר זכאים אף הם לתקופה קצובה, עיוורים שנכותם הרפואית בשיעור של % 90 ומתגוררים לבדם או עם בן זוג עיוור, או כאלה שהם אף חירשים ושנכותם הרפואית בשיעור % 50.

התנאים המזכים בקצבה

לקצבת שירותים מיוחדים זכאים מבוטחים שנתמלאו בהם התנאים האלה:

ראשית, נדרש כי המבוטח הגיע לגיל 18 ועד לגיל פרישה המצוי בישראל. בתנאים מסויימים יהא זכאי המבוטח אף אם הוא מצוי בחו"ל. במידה והמבוטח הגיש תביעתו לפני שחלף גיל הפרישה הוא יהא זכאי לקצבה אף לאחר חלוף גיל פרישה.   

שנית, מדובר במבוטח שמקבל קצבת נכות מביטוח לאומי בעל נכות רפואית בשיעור של % 60 לפחות, או כזה שאינו מקבל קצבת נכות אך נכותו הרפואית עומדת על שיעור של % 75 ובלבד ובלבד שאינו מקבל קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה והכנסתו החודשית לא עולה על 5 פעמים השכר הממצוע.

שלישית, המבוטח לא מקבל הטבות לפי הסכם הניידות. בנסיבות מיוחדות המבוטח יהא זכאי אף אם הוא מקבל הטבות כאלה, כגון שנקבעה לו מוגבלות בניידות בשיעור של % 100 , או שהוא נזקק לכסא גלגלים ומשתמש בו וכו'.

רביעית, המבוטח אינו מאושפז במוסד שניתנים בו שירותי רפואה, שירותי סיעוד או שיקום.

בדיקת המבוטח וקביעת הקצבה

לאחר הגשת התביעה יוזמן המבוטח בפני רופא מוסמך לקביעת זכאותו. לעיתים יידרש המבוטח אף לעמוד בפני בדיקה בביתו שתיערך ע"י איש מקצוע מטעם המוסד לביטוח לאומי לשם הערכת תלותו.    

לקצבה בשיעור של % 50 יהא זכאי מי שנקבע כי הינו זקוק לעזרה רבה בעשיית רוב הפועולת היומיום ברוב שעות היממה או הזקוק להשגחה מתמדת. 

לקצבת יחיד מלאה זכאי זה שנקבע כי הוא זקוק לעזרה רבה בעשיית כל פעולות היומיום ברוב שעות היממה .

מבוטח שנקבע כי הוא תלוי לחלוטין בזולת לעשיית כל פעולות היומיום בכל שעות היממה יהא זכאי לקצבה בשיעור של % 150.  

וועדת עררים לשירותים מיוחדים וערעור לבית הדין לעבודה

למבוטח עומדת הזכות לערור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בגין גובה הגמלה המאושרת או שתביעתו נדחתה לועדה לעררים לשירותים מיוחדים.     

בנוסף לכך, עומדת למבוטח הזכות להגשת ערעור לבית הדין לעבודה שנדחתה תביעתו מטעמים שבחוק וחשוב למצות זכות זו .