גידול וושט קשקשי (squamous cell carcinoma), וגידול וושט בלוטי (adenocarcinoma) הם שני סוגים של ממאירויות בוושט . ניתוח היא דרך טיפול ישימה להסרה של גידולים קטנים ושיפור איכול החיים באופן משמעותי [1]. כריתה של הוושט (Esophagectomy) היה טיפול הבחירה הכירורגי במשך שנים רבות וכריתה של הוושט דרך בית החזה (thoracoscopic esophagectomy) [2] הייתה בשימוש נרחב להסרה של גידולים בוושט. הבחירה של הטכניקה הכירורגית הנכונה מבין גישה של בית החזה – בטן (thoracoabdominal), לואיס טנר (Lewis-Tanner) או מקאון (McKeown) משפיעה באופן משמעותי על התחלואה [3]. הסיכונים הקשורים בכריתה פתוחה של הוושט הופחתו עם הצגתן של גישות הכרוכות בפולשנות מינימאלית [4], ושיטות פתוחות בשלושה שדות עם כריתה וושט בפולשנות מינימאלית (open three-field and minimally-invasive esophagectomy) [5] השוו לעיתים קרובות עם תוצאות טובות יותר. בגלל הסיבוכים והסיכון הגבוה לחזרה מקומית בחלק הרחיקני (distal) של הוושט שמגיע ל – 46%, מספר רופאים דיווחו שטיפול בכיומתרפיה בשילוב קרינה הוא בחירה מתאימה יותר לחולים עם גידול בשלב 1 [7]. התערבויות שונות נוספות כמו הרחבה על ידי בלון להפחתה של הופעה מאורחת של התרוקנות הקיבה [8] ושיפור חדש של השיטה על שם קייזן (Kaizen method) הציגו שיעור הצלחה טוב ומציעים תוצאות טובות יותר במונחים של שליטה בגידול ועלויות [9]. השיטה החדשה של "ניווט על פי בלוטת הזקיף" (sentinel node navigation surgery) מציע תקווה חדשה לחולים עם סרטן הוושט ללא מעורבות של קשרי לימפה (שלב T1 ו – N0) [10].
ההצגה של ניתוחים לפרוסקופיים יצרה שיפור בשיעורי ההצלחה וניתוחים לפרוסקופים בסיוע ידני (laparoscopic hand-assisted – LHA) נמצאו לעיתים קרובות כטובים יותר מניתוחי וושט פתוחים (open transhiatal esophagectomy -(OTE). השילוב של ניתוח לפרוסקופי דרך בית החזה עם כריתה של הוושט הראה בטיחות ויעילות גבוהים יותר [12,13] , עם זמן דומה של הישארות בתר ניתוחית בבית החולים , סיכון נמוך יותר לזיהומים, ואיבוד דם מינורי במהלך הניתוח, ולכן גם הפחית משמעתית את העליות של הניתוח.
כריתה אנדוסקופית (באמצעות צינור המוחדר לוושט) עם צריבה של הגידולים הראתה תוצאות טובות יותר בהשוואה לכריתה מלאה של הוושט לטיפול במצבים של דיספלזיה וסרטן בלוטי [14]. עם זאת, ההצלחה של טיפול זה הוגבלה לגידולים ברירית הוושט בעוד שכריתה מלאה הראתה תוצאות טובות יותר בגידולים בשכבת התת רירית (sub mucosa) [15]. כריתה אנדוסקופית של נגעים בשכבה התת-רירית היא טכניקה מבטיחה נוספת [16] ונעשה בה שימוש בהצלחה בהסרות בגוש אחד (en bloc). למרות שפרוצדורה זו קשורה בסיכון מסויים לניקוב במהלכה[18], ההצגה של התערבויות טכנולוגיות שונות כמו " fishing line traction system" [19] והרחבה באמצעות בלון לשיפור בהיצרות של הוושט [20] הפכה את הפרוצדורה הזו לטובה יותר משאיבה אלכסונית אנדוסקופית של שכבת הרירית (endoscopic oblique aspiration mucosectomy -EOAM) [21].
השימוש במחשבים בכירורגיה הכללית בתחילת שנות ה – 2000 האיץ את הקלות והדיוק של פרוצדורות כירורגיות [22], וכירורגיה רובוטית שינתה את המשמעות של ניתוחים פולשנים מינימאליים ביחס לחולים ורופאים כאחד [23]. הניתוח בסיוע רובוטים דרך בית החזה (Robotic-Assisted Thoracoscopic Surgery –RATS) הציג הצלחה משמעותית בהסרה של גידולים שפירים וממאירים גם יחד [24], זמן קצר לאחר שהשימוש בו החל. הטכניקה של פולשנות מינימאלית הכוללת כריתה של הוושט וקשרי הלימפה בסיוע רובוטי [25] השיגה תוצאות טובות יותר בגלל יכולתה להסיר קשרי לימפה באופן בטוח ולהוסיף דיוק רב יותר לקביעת שלב הגידול. טכניקה זו הראתה מספר מופחת של סיבוכים לאחר הניתוח עם זמן ממשוך יותר ללא חזרה של המחלה הממארת אצל החולים. בכריתת וושט בסיוע רובוטי עולה ההעדפה של גישה דרך השער (transhiatal) בהשוואה לגישה דרך בית החזה (thoracoscopic) [26]. רובוטי דב-וינצ'י הועסקו בניתוחים של הוושט החל מתחילת שנות ה-2000 [27]. רובוטי דה-וינצ'י שימשו לכריתת וושט דרך בית החזה, בשילוב עם הסרה של קשרי לימפה בחלל המדיאסטנום. כאשר הסתייעו בניתוח זה בהרחבה אנדוסקופית של הוושט, ההצלחה הייתה טובה מאוד בהסרה של גידולי וושט גרורתיים (metastatic esophageal tumor –MET) [28]. למרות העלות הגבוהה של הניתוחים הרובוטיים והצורך המערכת מורכבת של ונרחבת של הכשרה למנתחים ולטכנאים כדי להבין את יכולת התמרון שלהם, הסטנדרטיזציה וההתפשטות בעולם של השימוש בטכנולוגיות אלו יביא מהפכה לטיפול בגידולים שפירים וגרורתיים כאחד.
REFERENCES: