ועדה רפואית לנכות כללית

קצבת נכות משתלמת למי שעקב מחלה או בעיה רפואית איננו יכול לעבוד. 

תביעתו של מבוטח במחלקת נכות כללית מתנהלת בשני מסלולים שונים לצורך קביעת הזכאות . בשלב הראשון, נבדקת נכותו הרפואית של המבוטח ואם היא בגובה שנקבע בחוק. בשלב השני, נבדקת יכולתו של המבוטח לעבוד בכלל או באופן חלקי עקב נכותו הרפואית ובסיומה נקבעת דרגת אי כושרו המזכה. 

במאמר זה תמצאו הסבר נרחב על הועדה הרפואית וועדת אי הכושר, תפקידן, סמכויותיהן, דרכי עבודתן, קביעת הנכות וזכויות המבוטח במסגרת הדיונים המתנהלים בפניהן.  

מהי ועדה רפואית

תפקידה של הועדה הרפואית היא למעשה לקבוע, מהן המחלות או הליקויים הרפואיים מהם סובל המבוטח, מידת חומרתן ודרגת הנכות הרפואית שנותרה בגללם. 

ועדה רפואית מורכבת מרופא אחד או מתמחה בתחום רפואי מסויים. מבוטח הסובל ממספר מחלות וליקויים בתחומים שונים, כגון ; מחלת לב, סכרת, לחץ דם וכו' , רשאי להגיש תביעתו על מכלול מחלותיו וליקוייו. במסגרת הועדה הרפואית ייבדק המבוטח ע"י רופא שהליקויים מצויים בתחום מומחיותו , ובמידת הצורך, הוא יידרש להופיע בפני מספר וועדות רפואיות כל אחת בתחומה. 

בתום הדיון יועברו החלטות המומחים השונים לרופא המוסמך שתפקידו לסכם את התיק ולקבוע את אחוז הנכות הרפואית של המבוטח בקשר לכלל פגימותיו.  
 
דרך עבודת הוועדה הרפואית וזכויות המבוטח

לאחר הגשת תביעתו של המבוטח ובירורה מועבר תיקו ע"י פקיד התביעות למחלקת וועדות רפואיות לשם שיבוץ לדיון בפני הוועדה הרפואית. משנקבע התיק לדיון תומצא למבוטח הזמנה לדיון בה יפורט מקום התכנסות הוועדה הרפואית, מועד הדיון ושעת הדיון.   

במידה והמבוטח אינו יכול להופיע לדיון באותו המועד עליו להודיע על כך למחלקת וועדות רפואיות מבעוד מועד ותישלח למבוטח הזמנה לדיון במועד אחר. 

מלבד חברי הוועדה הרפואית יהא נוכח בדיון מזכיר הוועדה. מזכיר הוועדה הרפואית איננו רופא ולא נמנה עם חברי הוועדה ומדובר בנציג המוסד לביטוח לאומי, אשר תפקידו, בין היתר, להעביר לעיון הוועדה הרפואית את תיקו של המבוטח, להסביר למבוטח את זכויותיו, לרשום את החלטת הוועדה הרפואית ולנהל פרוטוקול דיון.          

למבוטח עומדת זכות הטיעון בפני הוועדה הרפואית ובשעת הדיון הוא יוכל להציג את תלונותיו ואת המחלות מהן הוא סובל ובמידת הצורך להגיש מסמכים רפואיים נוספים מטעמו. חשוב לנצל את זכות הטיעון העומדת למבוטח ולדאוג לכך שהדברים ירשמו על גבי פרוטקול הדיון. במידה והמבוטח מתקשה להציג את טיעוניו בעל פה בשעת הדיון הוא רשאי להגישם בכתב ולצרף את כל המסמכים הרפואיים שברצונו להציג לוועדה הרפואית. 

למבוטח עומדת הזכות להביא מלווה מטעמו, לרבות עורך דין על מנת להציג את טיעוניו בפני הוועדה הרפואית. המבוטח אף רשאי לבקש את נוכחותו של המלווה במהלך הדיון.
 
במסגרת הדיון רשאית הוועדה הרפואית לשאול את המבוטח שאלות לגבי פגימותיו ומצבו הרפואי והתפקודי ובמידת הצורך להעמידו לבדיקה רפואית . במידה והוועדה הרפואית סבורה כי אין להסתפק בבדיקה הרפואית היא רשאית לדרוש מסמכים רפואיים נוספים או להפנות את המבוטח לקופת חולים או לבית חולים לצורך ביצוע בדיקות רפואיות, כגון; בדיקת CT , בדיקת EMG , בדיקת שמיעה וכדומה.          

עם קבלת מלוא המסמכים הרפואיים שנדרשו יוחזר תיקו של המבוטח לדיון בפני הוועדה הרפואית לשם מתן החלטה מסכמת. 

חשוב לזכור, כי למבוטח עומדת הזכות לקבל לעיונו את מלוא המסמכים הרפואיים, לרבות ממצאי הבדיקות שביצע לדרישת הוועדה הרפואית ולהעמידם לבדיקת רופאיו, ובמידת הצורך, להגיש לוועדה הרפואית מסמכים רפואיים מטעמו טרם מתן החלטתה המסכמת.     

פקיד התביעות לא נוהג לזמן את המבוטח לדיון המסכם. הטעם לכך הוא, כי הוועדה הרפואית כבר שמעה את המבוטח בדיון הקודם ובדקה אותו. אולם, מקום בו דרשה הוועדה הרפואית מסמכים רפואיים חדשים שלא עמדו בפניה קודם לכן, יהא המבוטח רשאי לדרוש את זימונו לדיון המסכם על מנת להציג את טיעוניו החדשים, אם רצה בכך.   

בתום  הדיון בעניינו של הנפגע תסכם הוועדה הרפואית את ממצאיה הרפואיים ותיקבע החלטתה בהתאם לכלל המסמכים הרפואיים שהונחו בפניה , ממצאי בדיקותיה ותלונות הנפגע. החלטת הוועדה תירשם ע"י בפרוטוקול הדיון במסגרתו הוועדה תיקבע את אחוזי הנכות הרפואיים, אשר לדעתה נותרו לנפגע בקשר לכלל פגימותיו והאם מדובר בנכות לתקופה זמנית או קבועה.   

במידה והוועדה הרפואית פסקה לנפגע נכות לתקופה זמנית , יוזמן הנפגע בתום התקופה לדיון נוסף בפני הוועדה הרפואית לשם בחינת מצבו.

תנאי הזכאות לקצבת נכות  

כפי שהוסבר לעיל, הזכאות לקבלת קצבת נכות תיקבע על פי 2 מסלולים שונים: 

המסלול הראשון- קביעת אחוז נכות רפואית. 
המסלול השני - קביעת דרגת אי-כושר.  

על מנת לדון בדרגת אי כושרו של הנפגע ( המסלול השני ), נדרש תחילה כי הנפגע יעמוד בתנאים הקבועים בחוק בנוגע לגובה הנכות הרפואית הצמיתה המזכה. לפיה , נדרש כי תיקבע לנפגע נכות רפואית צמיתה בשיעור של % 60 לפחות, או בשיעור של % 40 לפחות כאשר אחד הליקויים הקיימים אצל הנפגע הוא בשיעור של % 25 ולגבי עקרת בית נדרשת קביעה רפואית של דרגת נכות צמיתה בשיעור של % 50 לפחות. 

במידה ונקבעו לנפגע אחוזי נכות רפואית , בגובה שנקבע בחוק,  תיבחן דרגת אי כושרו של הנפגע.   

קביעת דרגת אי כושר

בדומה לוועדה הרפואית, קביעת דרגת אי כושרו של הנכה תיעשה ע"י רופא מוסמך, פקיד שיקום ופקיד  תביעות. לצורך קביעת דרגת אי הכושר , תיבדק השפעת הנכות הרפואית הצמיתה שנפסקה לנכה על כושרו לעבוד ולהשתכר ויכולתו לשוב לעבודתו או לעבודה אחרת.

גם בשלב זה, עומדת לנכה הזכות להגשת מסמכים רפואיים מטעמו בשאלת הערכת תיפקודו ויכולתו לעבוד וחשוב לנצל זכות זו.
 
חשוב לציין, כי לא חייבת להיות סימטריה בין קביעת נכותו הרפואית הצמיתה לבין אי כושרו של הנכה. לא כל נכה שנפסקה לו נכות רפואית צמיתה מזכה יחשב אוטומטית לחסר כושר השתכרות ויהא זכאי לקצבת נכות. כך למקרהו של נכה שנפסקה לו נכות רפואית צמיתה בשיעור % 50 בגין שיתוק מולד של יד שמאל לא יהא זכאי לקצבת נכות אם הוא עבר הכשרה לעבודת פקידות או לבלרות.       

מקרה נוסף הם אותם ליקויים רפואיים ( ליקויים מנופים ) שאינם נלקחים בחשבון בעת קביעת אי כושרו של הנכה מהטעם שעל פי רשימת המבחנים הרפואיים לקביעת דרגת נכות המצוייה בתקנות הביטוח הלאומי נקבע כי אינם משפיעים על כושרו של הנכה לעבוד ולהשתכר. כך למשל, כריתת כליה הגם שבגינה יזכה הנכה לנכות רפואית צמיתה אין היא נלקחת בחשבון בשאלת אי הכושר.      

קיימות חמש דרגות אי כושר : % 60 , % 65 , % 74 , % 75 ו- % 100 . הנכה יהא זכאי לקבלת קצבת נכות בהתאם לגובה דרגת הנכות שתיפסק לו, כאשר במידה ותיקבע לו נכות בשיעור % 75 יהא הנכה זכאי לקבלת קצבת נכות בשיעור המרבי.

במידה ורופא מוסמך קבע כי הנכה יכול לחזור לעבודתו באופן מלא או חלקי, יועבר הדיון לפני עובדת שיקום למתן חוות דעתה בשאלת אפשרויות השיקום.   

הגשת ערר וערעור

על החלטות הועדה הרפואית, רשאי המבוטח לערור בפני ועדה רפואית לעררים, שיכולה לאשר את ההחלטה ,לשנותה או לתקנה. באותו האופן, רשאי המבוטח להגיש ערר על דרגת אי הכושר שנקבעה לו בפני ועדת נכות ( עררים ). את הערר יש להגיש תוך 30 יום ממועד קבלת ההחלטה.

החלטת הועדה הרפואית לעררים וועדת נכות ( עררים ) היא סופית עליה ניתן לערער בפני בית הדין לעבודה. בית הדין אינו משמש כוועדה רפואית ואין הוא מוסמך לדון בשאלה רפואית. לכן, לניסוח הערעור קיימת חשיבות מירבית אשר יכולה להשפיעה על הקביעות המשפטיות בעניינו של המבוטח.