הקדמה -
מאמר זה הינו אחד מסדרה של עשרות מאמרים שכתבתי, שמטרתם לתת מידע מקצועי לחולים ונפגעים, כיצד לממש את המגיע להם, כצעד חשוב בשיקום ובחזרה לחיים. חלק מהמאמרים דן בפרוצדורות השונות, כיצד לגשת לוועדות רפואיות בביטוח הלאומי, מס הכנסה, משרד הביטחון, קרן הפנסיה, חברת הביטוח. מאמרים אחרים, חשובים אף יותר, מתארים את התהליך האפשרי של חזרה לחיים, מתוך כוחות פנימיים. כיצד להפוך את המצוקה הבריאותית, לנקודת הזדמנות?
הנני רופא ומשפטן. לאחר שחליתי מאד בעצמי; ולאחר שאחד מילדי נפגע קשה בפיגוע התאבדות, כחייל - הבנתי מקרוב את עולמם של החולים והנפגעים. הבנתי עד כמה יש צורך בהקטנת הנזק הכלכלי, שמתלווה תמיד לנזק הבריאותי. עד כמה קשה לחולה להשתקם, כאשר יש לו אי נוחות, או אפילו מצוקה כספית. הבנתי גם עד כמה קשה להתמודד מול הוועדות הרפואיות השונות, המנוכרות ולעיתים אף מזלזלות. נרתמתי לעניין, שכן כרופא ומשפטן יש לי את כל הכלים הדרושים על מנת להצליח לקבל את מה שמגיע בוועדות הרפואיות. לקבל את מה שמגיע לפי החוק והדין. מה שמגיע כדי לסייע לו להשתקם, או לפחות לא להידרדר. לאחרונה התחלתי לכתוב את הידע שלי ולפרסמו באינטרנט, כשירות עבורך. בנוסף הנני פועל בחברת בר מדיקס - למימוש זכויות רפואיות http://www.barmedics.co.il , הפועלת מתוך הבנת החולה והנפגע, בצורה מקצועית ובגישה מאד אכפתית.
חובת הגילוי של המבוטח
בעת מילוי הבקשה לביטוח, מתבקש המועמד לביטוח למלא טופס הצהרת בריאות מפורט, טו מקוצר. לעיתים בשל גובה הביטוח, מופנה למועמד לביטוח רופא מטעם החברה, הממלא את הצהרת הבריאות יחד עם המועמד לביטוח וגם עורך בדיקה רפואית. חתימת המועמד לביטוח משמשת כהוכחה לכך שהמועמד לביטוח טוען שמסר פרטים נכונים ומלאים על מצב בריאותו, לפי מיטב ידיעתו והבנתו. לא מצופה מהמועמד לביטוח להבין את מצבו הרפואי כמו הרופא המטפל בו בקופת חולים, אך מצופה שידווח על אירועים מהותיים בעברו הרפואי, וכן על בעיות רפואיות פעילות.
החוק חוזה הביטוח מסדיר את מערכת היחסים בין המבטח למבוטח.
1. חובת הגילוי - סעיפים 6 ו - 7 לחוק חוזה הביטוח
דנים בחובת הגילוי ובתוצאות אי הגילוי וקובעים כלהלן : חובתו של המבוטח לענות בכנות על השאלות בדבר עיסוקו ומצב בריאותו. עליו לענות על שאלון שהוצג לו על ידי החברה, או לעמוד לבדיקה רפואית. היה וחלק מתשובותיו חסרות, שגויות, או לא מלאות, עד כדי שהיו יכולים להשפיע על החלטות החברה בעת הצטרפותו לביטוח, יכולה החברה לשנות רטרואקטיבי את התנאים בפוליסה , ובמקרים מיוחדים אף לבטל את הפוליסה . דוגמה שכיחה – המבוטח לא הצהיר על כאבי גב מדי פעם . ביום בו הוא מגיש תביעה בשל כל בעיה רפואית , ובמיוחד בשל כאבי גב, יכולה החברה לבדוק את תיקו הרפואי בקופת חולים. הרישום בתיק על כאבי גב מיד יבלוט. החברה יכולה לשנות עכשיו את התנאים. למשל להקטין את הסכום המבוטח מבלי להקטין את התשלום. אפשרות נוספת – להחריג את הגב. כלומר אם סיבת אי הכושר שלך הינה כאבי גב, לא תפוצה, כי אין כיסוי ביטוחי לבעיה זו.
2. שינויים בסיכון – סעיפים 17 ו- 18 לחוק
על המבוטח להודיע לחברה על כל שינוי מהותי, כמו שינוי עיסוק, או תחביב חדש עם סיכון. על המבטח להגיב תוך 30 יום.
3. סעיף 3 לחוק חובה להבליט הגבלות - מטיל על המבטח חובה לפרט בפוליסה תנאים או סייגים לחבות המבוטח או היקפה, בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או לציינם בהבלטה מיוחדת. במידה וחברת הביטוח לא מבליטה את התנאי או הסייג, היא לא תהיה זכאית להסתמך עליהם מאוחר יותר ולהתנער מחבותה על פי הפוליסה.
מצב רפואי קודם – לפני הגשת ההצעה להצטרפות לביטוח
מה קורה עם בעיות רפואיות קודמות, לפני ההצטרפות לביטוח ( התאריך הקובע הינו הפקת הפוליסה ולא תאריך ההצעה לחברת הביטוח , שמילאת עם הסוכן )?
יש שתי אפשרויות : האחת שדיווחת על הבעיה בטופס הצהרת בריאות. השנייה, שלא דיווחת.
אפשרות א ' – דווח על הבעיה - במקרה כזה חברת הביטוח יכולה לבקש תוספת, או להחריג את הבעיה. במקרה שהתבקשה תוספת או לא התבקשה כל תוספת – מקרה הנובע מהחמרת מהבעיה מבוטח. במקרה שהיתה החרגה ( יש לציין זאת במפורש בפוליסה שקבלת ) – מקרה של החמרת הבעיה, או בעיה הנובעת מאותה בעיה, לא מבוטחים.
אפשרות ב ' – לא דווח על הבעיה - במקרה כזה, החברה תבדוק ותשקול את צעדיה כמפורט בסעיף 2 בעמודים 2-3 לעיל.