את המונח ביטוח אובן כושר עבודה שמעתם בטח לא אחת, ורבים מכם אף מחזיקים בביטוח כזה. אך, נשאלת השאלה האם אי פעם הקדשתם מחשבה למה נועד הביטוח ? מה מטרתו ? מתי הוא עשוי לשרת אתכם ? ממה צריך להיזהר ? מתי תוכלו להגיש תביעת אובדן כושר עבודה ולזכות בתגמולים חודשיים ?
צוות אתר lawtip.co.il אסף עבורכם את התשובות וגיבש אותם לכדי כתבה קצרה.
מטרתו של ביטוח אובדן כושר עבודה הינה לספק הגנה למבוטח מפני מקרים שבגינם יאבד את כושר עבודתו. כאשר יאבד המבוטח למעלה משבעים אחוזים מכושר עבודתו (הנחשבים לאובדן מלא של כושר העבודה) ולא יוכל לעסוק בעיסוק אחר לתקופה מסוימת, בהתאם לאמור בהגדרות פוליסת הביטוח, הוא יהא זכאי לקבל תגמולים חודשיים בגין אובדן כושרו.
ככל ותכיר חברת הביטוח בחבותה, קרי תמצא כי הגדרת מקרה הביטוח מתקיימת, ישולם למבוטח גמול חודשי. הגמול החודשי האמור ישולם עד אשר ימות המבוטח או עד הגעתו לגיל הפניסיה. בנוסף, כאשר פגה תקופת הביטוח המנויה בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה או שכושר עבודתו של המבוטח שב לו, יופסק התגמול החודשי גם כן. יש לציין כי רבים מן המבוטחים אינם מודעים לכיסוי ביטוחי אשר נרכש גם פעמים רבות,לפיו כל עוד המבוטח נטול כושר לעסוק בעבודתו, הוא פטור מתשלום הפרמיה בעבור פוליסת הביטוח.
על פניו נראה הדבר כפשוט- איבדת אחוז מסויים מכושרך ואינך יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר, הנך זכאי לתגמול חודשי קבוע, עד אשר יקרה אחד מן המקרים המפסיקים את הזכאות לתשלום, כאמור לעיל. אולם, עליה וקוץ בה – על כל מבוטח לבחון, בעת רכישת פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, האם ההגדרות המעוגנות בפוליסה תואמות את מקצועו הנוכחי וכישוריו. חשוב לדעת, כי להגדרת מקרה הביטוח בפוליסה, המגדירה מתי ייחשב מבוטח כבלתי כשיר לעבודה, קיימת חשיבות רבה. שכן, הגדרה לפיה נבחנת יכולתו של מבוטח לעבוד על פי עיסוקו הספציפי טובה יותר עבור המבוטח אשר בחינת מצבו בהתאם לכל עיסוק סביר אחר בהתאם להשכלתו הכשרתו וניסיונו. ודוק, יכול והפוליסה תגדיר את מקרה הביטוח של אובדן הכושר ככזה שלפיו המבוטח יהיה זכאי לתגמול רק אם לא יוכל לעסוק בכל עבודה אחרת כלשהי. במקרה כזה, די והמבוטח יכול לעסוק באיזושהי עבודה איזוטרית, שכלל איננה כשורה למקצועו והכישורים שרכש במהלך שנותיו, כדי לשלול ממנו את הזכאות לביטוח. על כן, על כל מבוטח לעמוד על הכנסת סעיף שישדרג משמעותית את תנאי הביטוח, לפיו זכאותו לתגמולי הביטוח יחולו כל עוד איבוד הכושר מונע ממנו לעסוק בעיסוק הספציפי בו עסק בשנים שקדמו לאובדן כושרו.
לא זו אף זאת, כמצויין לעיל, על המבוטח לאבד את כושרו לזמן מסויים בכדי לקבל את התגמולים החודשיים המגיעים לו על פי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה. במקרים מסויימים מדובר בתשלום שהינו קריטי בעבור המבוטח, שאינו יכול לוותר על הכנסה קבועה לכל אורך התקופה, אולם על פי הפוליסה הוא טרם רשאי לקבל כל סכום שהוא. ניתן להתגבר על הקושי הזה על ידי הכנסת נספח לפוליסת הביטוח, הכרוך בתשלום דמי ביטוח נוספים בד"כ, לפיו המבוטח יקבל תשלום רטרואקטיבי בעבור כל התקופה שבה נמנע ממנו קבלת הסכום, על אף שהיה נתון בכושר עבודה, כהגדרתו בפוליסה (פרנצ'יזה).
יחד עם זאת, מלבד העובדה כי על המבוטח לבחון את הסעיפים השונים המופיעים בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה ולדאוג להכניס סעיפים שמיטיבים עימו, עליו לבחון את התנהגותו, אשר עלולה לשלול ממנו את הזכות לתגמולי הביטוח. ודוק, לא פחות חשוב להבהיר כי לעיתים תהא חברת הביטוח פטורה מתשלום תגמולי ביטוח וזאת על אף שהשתכללו כל התנאים לקבלת תגמול שכזה על פי פוליסת הביטוח. המדובר במקרים בהם המבוטח תרם תרומה נכבדה לאובדן כושר העבודה, תוך שהוא נוטל סיכונים אשר הובילו באופן ישיר לאיבוד כושרו. למשל, במקרים בהם המבוטח השתתף באירוע מסוכן שעשוי לגרום לו נזק (קפיצת בנג'י, לדוגמא), מבלי ליידע את חברת הביטוח על השתתפותו בפעילויות כגון אלה, או פגע בעצמו באופן מתכוון, חברת הביטוח תהא פטורה מתשלום כל תגמולי הביטוח או מרביתם, על אף שהמבוטח אינו יכול לעסוק עוד במקצועו.
כפי העולה, תחום תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה, רחב היקף הוא, וטומן הוא בחובו נקודות אשר לחלקן יש לשים לב כבר בעת רכישת הפוליסה.
בנוסף, חברות הביטוח מסרבות לשלם למבוטחים את תגמולי הביטוח מנימוקים כאלה ואחרים. פעמים רבות, לדחיית התביעה אין כל בסיס. לפיכך, המלצתנו במקרים אלה, היא חד משמעית – אל קבלו את דחיית התביעה כמובנת מאליה, ופנו לקבלת ייעוץ משפטי אצל עורך דין תביעות ביטוח.
הערה:
הכתבה הנ"ל נערכה על ידי עורך דין תביעות ביטוח מצוות אתר www.lawtip.co.il העוסק בתחום ביטוח אובדן כושר עבודה. יחד עם זאת, חשוב לדעת, כי אין לראות באמור לעיל תחליף לייעוץ משפטי ממוקד ואישי אצל עורך דין, ובכל מקרה מומלץ להיוועץ עם עורך דין הבקיא בתחום.