הנחיות לטיפול אנטיביוטי למניעת דלקת לב זיהומית (אנדוקרדיטיס) בעקבות טיפול דנטלי במטופלים הנמצאים בקבוצות סיכון
ד"ר גיא וולפין
אחראי על הלימודים הקליניים בקורס שינניות, בית הספר לרפואת שיניים, אוניברסיטת תל-אביב
"החולה הוא אדם הצריך להיאבק במחלה וברופא כאחד", כך טען היפוקרטס, הרופא היווני הקדמון, והתכוון בין היתר לאנשי מקצועות הרפואה הגורמים לנזק לחולה בגלל חוסר ידע וחוסר הבנה מקצועי. אחד המצבים השכיחים והחשובים בעולם רפואת השיניים הינו היכולת לאבחן נכון את חומרת מצבם הקרדיאלי של אנשים בעלי מחלות לב ו/או מומי לב מולדים (Congenital Heart Defects - CHDs), ולהחליט האם לפני טיפול שיניים יש להנחות את המטופל לבלוע אנטיביוטיקה למניעת IE -Infective Endocarditis, או בשמה העברי - דלקת פנים לב זיהומית (דפל"ז). טיפול לפי המלצות לא מעודכנות עלול לגרום לנזק לחולה. ההמלצות בסקירה הבאה מעודכנות לאפריל 2007. *
אנטומיה של הלב התקין ומחזורי הדם
מדורי הלב: הלב בנוי מארבעה מדורים: שתי עליות ושני חדרים. בין העליות קיימת מחיצה (Inter Atrial Septum) שמפרידה ביניהן ומונעת מעבר דם בין העליות, ובין שני החדרים קיימת מחיצה (Inter Ventricular Septum), אשר מונעת מעבר דם בין החדרים. בין העלייה והחדר הימניים קיים מסתם בעל שלושה עלים (Tri-cuspid Valve), ובין העלייה והחדר השמאליים קיים מסתם בעל שני עלים (Bi-cuspid Valve, שנקרא גם המסתם המיטרלי). תפקיד המסתמים הללו הינו להבטיח שדם יעבור מהעליות לחדרים, אך לא יחזור בחזרה לעליות.
מחזור הדם הגדול – בין הלב לגוף ובחזרה: מהחדר השמאלי יוצא העורק הגדול בגופנו, אבי העורקים (אאורטה, או ותין בעברית צחה). המסתם האאורטלי ביציאה מהחדר השמאלי מבטיח שדם לא יחזור מהאאורטה ללב. בתחילת האאורטה יש התפצלויות לשני גזעי עורקים שיהוו את המקור לעורקים הקורונריים (כליליים) המספקים דם לשריר הלב עצמו. האאורטה ממשיכה כלפי מעלה ויוצרת צורה מקושתת (קשת האאורטה), שממנה שלוש התפצלויות גדולות יהוו את הבסיס לאספקת הדם לפלג הגוף העליון. המשך האאורטה כלפי מטה יוצר את אספקת הדם לאיברים הפנימיים ולפלג הגוף התחתון. הדם המוזרם מהחדר השמאלי אמור להיות רווי בחמצן, וכך הגוף יקבל אספקת דם המכונה "אדום".
איסוף הדם העני בחמצן מהגוף (המכונה "כחול") הינו במערכת תואמת של ורידים. סך כל הורידים מפלג הגוף התחתון ומהאיברים הפנימיים מנוקז אל הוריד הנבוב התחתון (Inferior Vena Cava), ובהתאם ורידי פלג הגוף העליון מתנקזים אל הוריד הנבוב העליון (Superior Vena Cava). הורידים הנבובים מתנקזים אל העלייה הימנית. במצב תקין לחץ הדם בחלק הלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בחלק הלב הימני.
מחזור הדם הקטן – בין הלב לריאות ובחזרה: מהחדר הימני יוצאים עורקי הריאות, אשר מובילים דם עני בחמצן אל הריאות לצורך חמצון מחדש. לאחר החמצון בריאות, דם עשיר בחמצן חוזר אל העלייה השמאלית דרך ורידי הריאה. מחזור הדם לב-ריאות הינו המקום היחיד בגוף שבו עורקים מובילים דם עני בחמצן והורידים מובילים דם עשיר בחמצן.
התפתחות המערכת הקרדיו-וסקולארית: ההתפתחות ראשונית של המערכת הקארדיו-ואסקולארית (CVS) בעובר מתחילה כבר בסוף השבוע השלישי להריון. הלב הראשוני למעשה הינו צינורית, וביום 21-22 תהיה הפעימה הראשונית. עד השבוע השביעי הלב העוברי כבר מתחלק לארבעה מדורים, וצורתו החיצונית תראה דומה ללבו של אדם מבוגר. הטרימסטר הראשון להריון הינו השלב הקריטי בהתפתחות הלב העוברי: שינויים רבים מתרחשים, וסטייה מהמסלול המתוכנן עלולה להביא ליצירת פגם קשה באחת מהמערכות החיוניות ומום לב מולד (Congenital Heart Defect – CHD). הסיבות להיווצרות פגם בלב העוברי יכולות להיות גנטיות, טרטוגניות, זיהומיות ואידיופטיות. שכיחות מומי הלב המולדים היא 1-2% מהאוכלוסייה, אם כי רק מעט מהם הינם מום חמור שעלול לסכן חיים מיידית לאחר הלידה. בפגים השכיחות גבוהה יותר, וכך גם בתינוקות הלוקים בתסמונות גנטיות שונות. בילדי תסמונת דאון, למשל, כמחצית לוקים גם במום קרדיאלי מולד.
מכיוון שהריאות אינן פונקציונאליות לפני הלידה, ודם יחומצן בשליה עד הלידה, בדרך כלל אספקת הדם מהאם דרך חבל הטבור תחפה על הבעיה עד ללידה. לעיתים אפשר לאבחן פגמים בלב העוברי בשלב מוקדם להריון, ולהחליט האם מומלץ להפסיק את ההריון. בשלבים מאוחרים של ההריון לעיתים נדירות אף מנתחים את העובר עוד בבטן אימו, תחת ההגנה של אספקה תקינה של דם וחמצן מחבל הטבור.
בהשפעת החמצן שנושם התינוק עם לידתו, יתרחשו תהליכים רבים במערכת הקארדיו-ואסקולארית. בתינוקות בעלי מום לב קשה יתחיל כיחלון (ציאנוזיס) מיידי בשל מחסור קשה באספקת דם וחמצן לרך הנולד. תופעה זו מכונה "תסמונת התינוק הכחול" (Blue Baby Syndrome), וללא ניתוח דחוף עלול התינוק למות במהרה. הסיבה לציאנוזיס היא שדם עורקי (עשיר בחמצן) מתערבב עם דם ורידי (עני בחמצן) והגוף מקבל דם ברמת חמצן נמוכה. סיבה אחרת לציאנוזיס הוא שבעקבות הבעייה בצד הימני, נוצר "פקק תנועה" המשפיע גם על חזרת הדם לצד שמאל, ועלול לגרום בעיה המודינמית קשה. סכנות אחרות לתינוק ששורד הינן שיעור מוגבר של דלקות פנים לב זיהומיות, בצקת ריאות, אי ספיקת לב, איסכמיה, הגדלה של שריר הלב (קרדיומגאליה) ו/או עיבוי (היפרטרופיה), תרומבוזות ותסחיפים, דימומים ותרומבוציטופניה, אבצסים מוחיים, יתר לחץ דם ריאתי, עיכובים בגדילה, עייפות ותשישות. מום לבבי פחות חמור שאינו מסכן חיים מוגדר כ"לא-ציאנוטי". אם הפגם במשך החיים לא מתוקן והמצב מחמיר תתכן הופעת "ציאנוזיס מאוחרת".
מומי לב מולדים נפוצים
מומי לב מולדים נפוצים לא ציאנוטיים: מומים אלו הינם בדרגת סיכון בינונית ומטה, ואינם מצריכים אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת אנדוקרדיטיס.
1. Mitral Valve Prolapse- MVP: המום הקרדיאלי המולד הנפוץ ביותר - כ2% מהאוכלוסייה (ז=נ). המסתם המיטרלי שמפריד בין העלייה השמאלית לחדר השמאלי לא נסגר היטב, וכתוצאה יש חזרת דם דרכו מהחדר השמאלי אל העלייה השמאלית. תתכן מערבולת דם סביב המסתם המיטרלי, שבגללה בהאזנה עם סטטוסקופ לעיתים תישמע אוושה (murmur, regurgitation). המום אינו ציאנוטי.
2. Ventricular Septal Defect -VSD : כ-28% משאר ה-CHD (ז>נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-חדרית אשר מפרידה בין החדרים. כתוצאה מכך שלחץ הדם בלב השמאלי גדול יותר מלחץ הדם בלב הימני, מתרחשת דליפת דם מהחדר השמאלי אל החדר הימני (דלף משמאל-לימין), שמחמיר ככל שהפגם גדול יותר. המום אינו ציאנוטי, וב-75% מהמקרים ה-VSD נסגר ספונטנית עד גיל 10.
3. Atrial Septal Defect -ASD: כ-17% משאר ה-CHD (ז<נ). אין איחוי מלא של המחיצה הבין-עלייתית אשר מפרידה בין העליות, ולכן בין העליות מתרחשת דליפת דם משמאל-לימין ללא ציאנוטיות, דהיינו ללא כיחלון. ה-ASD הנפוץ ביותר הינוPatent Foramen Ovale, כאשר נותר נקב אליפטי קטן. מומים אלו לרוב אינם בעלי חשיבות קלינית ומתגלים רק לעיתים.
4. Patent Ductus Arteriosus -PDA : כ-9% משאר ה-CHD . עורק קטן בשם Ductus Arteriosus אשר מחבר בין עורקי הריאה והלב העובריים אינו נסגר, וכתוצאה מתרחש דלף משמאל-לימין שאינו ציאנוטי. זהו המום הקרדיאלי המולד הנפוץ ביותר שקשור לאדמת בתחילת ההריון (Maternal Rubella). כמו כן מופיע כמעט ב- 100% מהפגים, כנראה בגין מערכת ריאות לא מפותחת.
5. Pulmonary Stenosis: כ-8% משאר ה-CHD . איחוי קל בין עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כתוצאה יש צמצום באספקת דם עשיר בחמצן לגוף, אך בדר"כ המצב לא ציאנוטי ורק נשמעת איוושה. במצבים חמורים או כשהמום הינו חלק מהטטרלוגיה ע"ש פאלוט (ע"ע), כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס. גורם אחר לציאנוזיס הוא "היתקעות" הדם וחוסר זרימת דם מספקת.
מומי לב מולדים נפוצים ציאנוטיים:
מומים אלו נחשבים בדרגת סיכון גבוהה, אך הינם נדירים (3:10,000). יש לקחת אנטיביוטיקה שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בפגיעה ברקמות ו/או דימום
1. Transposition of the Great Arteries -TGA: האאורטה יוצאת מהחדר הימני, ועורקי הריאות יוצאים מהחדר השמאלי. כתוצאה דם ורידי סיסטמי דל-חמצן יעבור לגוף דרך האאורטה, ולא יתחמצן בריאות, דבר שיתבטא בהיפוקסיה וציאנוזיס. זהו הגורם הנפוץ ביותר למחלות לב ציאנוטיות ביחד עם הטטרלוגיה ע"ש פאלוט (ע"ע). ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.
2. Tetralogy of Fallot: "הרביעייה של פאלוט" הוא מצב קשה של ארבעה מומי לב מולדים: VSD + Pulmonary Stenosis + מיקום חריג של האאורטה + עיבוי חדר ימין. המצב המשולב יגרום לדלף דם ורידי מימין-לשמאל אל האאורטה, ולכן לציאנוזיס. יתכנו גם מומי לב נוספים. המצב מסכן את חיי התינוק.
3. Persistent Truncus Arteriosus-PTA: בלב העוברי קיים עורק אחד רחב משותף לאאורטה ולעורקי הריאות. במום נדיר זה הגזע המשותף הנ"ל אינו מתחלק לשני עורקים נפרדים. כתוצאה יש ערבוב בין דם עני בחמצן ודם עשיר בחמצן, וציאנוזיס. ללא התערבות כירורגית התינוק ימות תוך מספר חודשים.
4. Severe Pulmonary Stenosis: מצב נדיר של איחוי חמור ונרחב של עלי המסתם הפולמונארי שמנקזים את חדר ימין אל הריאות. כמעט ואין זרימת דם אל הריאות, ותהיה דליפת דם עני בחמצן מחדר ימין אל חדר שמאל ומשם לכל הגוף, ולכן ייתכן ציאנוזיס. גורם אחר לציאנוזיס הוא "היתקעות" הדם וחוסר זרימת דם מספקת. לעיתים המום הינו חלק מהטטרלוגיה ע"ש פאלוט.
דלקת פנים לב (אנדוקרדיטיס) זיהומית ורפואת שיניים *
דלקת פנים לב זיהומית (דפל"ז) מופיעה בעולם המערבי בשיעור ממוצע של כ-5 ל-100,000 איש לשנה, כמחציתם בעלי CHD. סה"כ כ-40% אינם שורדים לאחר שנה. הגורמים הנפוצים הינם חיידקים סטרפטוקוקים, סטאפילוקוקים ואנטרוקוקים. התיאוריה כיום הינה שכאשר קיים CHD קשה, באיזור המום נוצרים "פקקים" של פיברין וטסיות דם, שעלולים להזדהם בחיידקים. גורם אחר לאיזורי סיכון הוא היווצרות מערבולות דם בנקודות ספציפיות באיזור מסתם או דופן כלי דם, גורם למעין חיספוס בדופן והיווצרות איזור מועד לקליטת חיידקים.
כאשר למטופל יש מומי לב מולדים ו/או מחלות אחרות (למשל השתלת לב שבעקבותיה נפגמו המסתמים), והוא אמור לעבור טיפול שיניים שבו תהיה פגיעה ברקמת החניכיים או ב-PDL, החשש הוא שבעקבות חדירת חיידקים אל זרם הדם (בקטרמיה) פקקים אלו יזדהמו בסיכון גבוה מהרגיל, בעיקר ע"י חיידקים סטרפטוקוקיים מקבוצת הוירידאנס האופייניים לפה, וכך לגרום דפל"ז תת-חריפה (IE -Infective Endocarditis).
מצד שני, כיום ידוע שצריכת אנטיביוטיקה לעיתים תכופות תגרום להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. למשל, ידוע שסטפילוקוקוס אוראוס עלול לפתח עמידות לפניצילין ((Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus – MRSA. דפל"ז שנגרמה ע"י MRSA הינה אקוטית, ועלולה להסתיים במוות תוך שעות ספורות, ולכן MRSA הינו אחד החיידקים המכונה גם "חיידק טורף". ואכן ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה.
כמו כן נשאלת השאלה האם הימנעות מאנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים מעלה בצורה משמעותית את החשש ל-IE. נמצא כי שיעור מקרי ה-IE שהוכח כי נגרמו עקב טיפול שיניים הינו זעום ביותר, ומקובל לחשוב כי הבקטרמיה היומיומית הכרונית, למשל בגין צחצוח אגרסיבי ולקוי, נחשבת כגורם סיכון גדול יותר ל-IE. חומרת תופעות הלוואי הקשורות למתן אנטיביוטיקה עולה על שיעור מקרי הדפל"ז המיוחסים לטיפולי שיניים. קיימת גם מחלוקת לגבי יעילות מניעת IE ע"י מתן מוקדם של אנטיביוטיקה.
שיקול נוסף הוא שכיום חושבים כי הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (אנפילקסיס), בעיקר לפניצילינים, גדול יותר מאשר הסיכון ללקות באנדוקרדיטיס בעקבות טיפולי שיניים.
מקובל כיום אפילו שמום מולד קרדיאלי אשר תוקן באופן כירורגי מחלים לעיתים בצורה תקינה ע"י היווצרות תאי אפיתל ואנדוקרד חדשים סביב האזור המתוקן, ולאחר ששה חודשים רמת הסיכון עשויה לרדת למינימום. כמובן שהקביעה אם הניתוח הצליח במלואו ורמת הסיכון לדפל"ז ירדה הינה בידי הקרדיולוג.
מסיבות אלו אחת לכמה שנים יש סקירה מחדש של אלפי תיקים רפואיים ומתקיימים דיונים בועדות משותפות לקרדיולוגים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, לגיבוש המלצות עדכניות. בהנחיות המעודכנות לאפריל 2007 צומצמו באופן משמעותי המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בדימום ו/או פגיעה ב-PDL, לפי ההנחיות כדלקמן:
I. המצבים הלבביים בהם יש לתת טיפול מונע כנגד אנדוקרדיטיס - דלקת פנים לב זיהומית: *
א. חולים עם מסתמים תותבים מכל סוג (מכאניים, ביולוגיים והומוגרפטים).
ב. חולים שחלו בעבר בדלקת פנים לב זיהומית.
ג. חולים עם מומי לב מולדים כדלקמן :
- מומי לב כחלוניים שלא עברו תיקון (ראה סקירה בסוף ההנחיות)
- בששת החודשים הראשונים לאחר תיקון מלא של מום לב מולד ע"י גוף זר שאיננו מסתם (עד להופעת אפיתליזציה תקינה).
- כאשר נותר פגם בסמוך לגוף הזר שהושתל לצורך תיקון מום לב מולד (שאז נמנעת אפיתליזציה תקינה).
ד. מושתלי לב שיש להם פגיעה מסתמית בלב המושתל.
II. פעולות דנטליות בסיכון לבקטרמיה: סטרפטוקוקוס וירידאנס הינו החיידק המזהם העיקרי מהפה שעלול לגרום ל-IE
- עקירות, שתלים, הסרת תפרים, הרדמה אינטרה-ליגמנטרית, ט.ש. שבו המכשור עבר את האפקס.
- טיפולים פריודונטליים (כולל ניתוחי חניכיים, הסרת אבנית, הקצעת שורשים, probing, recall, הנחת תכשירים תת-חניכיים).
- הנחת גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות (לא כולל brackets).
III. דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון ל-IE:
- אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים למניעת דלקת פנים לב זיהומית (אנדוקרדיטיס) תינתן למטופלים השייכים לקבוצת הסיכון הגבוהה (הרשומים בסעיף I), ורק לפני פעולות שיגרמו לבקטרמיה בשיעור גבוה (הרשומות בסעיף II).
- לפני כל פרוצדורה הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא המטפל ולתת פרופילקסיס כנגד IE במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות American Heart Association (AHA) ובהמלצות משרד הבריאות. אם יש שינוי בהמלצות או במצב הרפואי, מומלצת בדיקת רופא חוזרת.
- הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') מסוכנת יותר מאשר הבקטרמיה מפעולה חד-פעמית במרפאה, ולכן יש להמליץ על דיאטה אנטיקריוגנית, פלואורידציה, שמירה על היגיינה אוראלית מעולה, ביקורות כל 3-4 חודשים.
- לפני הטיפול ואחריו: שטיפת הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין). אחרי הטיפול - פלואורידציה.
- במומים מדרגת חומרה בינונית שאינם רשומים בטבלה (כמו MVP, VSD, ASD) או מומי לב נרכשים (כמו מחלות קולגן, Rheumatic Fever (RF), Mitral Stenosis, Aortal Stenosis ואחרים), אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE. רק אם הפגיעה במסתם חמורה במיוחד ובפעולות בסיכון גבוה לבקטרמיה רשאי הקלינאי להפעיל שיקול דעת ולהחליט באופן פרטני על מתן טיפול מונע.
- מומלץ לבצע את מירב הטיפולים האפשריים בישיבה אחת. מומלץ להמתין שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל אנטיביוטיקה. אם כבר המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת IE מקבוצה אחרת לפי הטבלה.
- אין צורך באנטיביוטיקה למניעת IE בפעולות כגון הזרקה דרך רקמה בלתי מזוהמת, צילומי רנטגן, הרכבת מכשירים פרותטיים ואורתודונטיים (למעט גומיות ספרציה אורתודונטיות ו/או טבעות אורתודונטיות ), נשירת שיניים חלביות ודימום בגלל טראומה לריריות הפה או השפתיים.
- לאחר צינתור, מעקפים, סטנט, קוצבי לב ו/או דה-פיברילטורים אין צורך באנטיביוטיקה למניעתIE.
IV. אנטיביוטיקה מומלצת: *
ללא רגישות לפניצילין
פניצילינים: מוקסיפן, Amoxicillin, Ampicillin
מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ"ג) IM/IV – כנ"ל
ילד: 50 מ"ג/ק"ג IM/IV – כנ"ל
קיימת רגישות לפניצילין
צפאלוספורינים : Cephalexin , Cefadroxil
* לא מומלץ לאנשים שאלרגיים בצורה קשה לפניצילין
מבוגר: 2 גרם (4 כדורים X 500 מ"ג) IM/IV – 1 גרם
ילד: 50 מ"ג/ק"ג IM/IV – כנ"ל
או
לינקוזאמידים : Clindamycin/Dalacin
* ניתן לשימוש בזמן ההריון, להימנע בזמן ההנקה
מבוגר: 600 מ"ג (4 כדורים X 150 מ"ג) IM/IV – כנ"ל
ילד: 20 מ"ג/ק"ג IM/IV – כנ"ל
או
מאקרולידים : Azithromycin, Clarithromycin
מבוגר: 500 מ"ג (X כדור אחד 500 מ"ג או 2 כדורים 250 מ"ג )
ילד: 15 מ"ג/ק"ג
* מומלץ לעיין בהמלצות משרד הבריאות בנושא ובהמלצות איגוד הלב האמריקאי AHA:
1. Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54. Epub 2007 Apr 19
2. הנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס): http://www.israel-heart.org.il/images/position/Endocarditis_13.pdf
מומי לב מולדים ואנטיביוטיקה למניעת אנדוקרדיטיס : גירסא מלאה כוללת תמונות
לקריאת המאמר כפי שהתפרסם בעיתון איגוד השינניות לחץ כאן