פוליסות ביטוח תרופות החדשות אשר מוצעות על ידי חברות הביטוח השונות נותנות מענה ביטוחי עבור מספר קטגוריות שונות של תרופות. כיסוי תרופות המוצע בהן עונה על הקבוצות הבאות:
- ביטוח תרופות עבור תרופות אשר מאושרות לשימוש להתוויה לטיפול במחלה אשר לצורך אליה נדרשת התרופה במקרה של המבוטח. האישור להתוויה מוכר במידה והינו מוכר בארץ או באחת משש מדינות מערביות נוספות ובינהן ארה"ב (FDA), האיחוד האירופאי (EMA), אוסטרליה, נורווגיה ועוד מספר מדינות.
- ביטוח תרופות עבור תרופות אשר מאושרות לשימוש אך להתוויה לטיפול במחלה השונה מזו בגינה נדרשת התרופה למבוטח
- תרופות ניסיוניות (OFF LABEL) - תרופות המאושרות לשימוש להתוויה אחרת, והנמצאים בתהליכי אישור מתקדמים להתוויה הנוכחית בארץ או בחו"ל.
- תרופות יתום - תרופות למחלות נדירות מאד או אשר הינן מפותחות עבור חולה ספציפי.
ביטוח תרופות ותרופות ניסיוניות
אחד השינויים הניכרים ביותר בין פוליסות ביטוח תרופות השונות הינו היחס לתרופות ניסיוניות. השוני בין פוליסות ביטוח תרופות השונות מתבטא בראש ובראשונה למידת הכיסוי עבור תרופות אשר נמצאות בקטגוריה זו במידה והן אינן מיועדות לטיפול במחלות ממאירות. אחוז ניכר מקרב פוליסות ביטוח תרופות החדשות אינן נותנות מענה כלל לכיסוי עלות של תרופה ניסיונית אשר מיועדת לשימוש להתוויה השונה מהתוויה של מחלה ממאירה.
אמנם, כששים אחוז מקרב התרופות הניסיוניות עליהן ממליצים רופאים אכן נופלות תחת קטגוריית התרופות אשר מיועדות לטיפול במחלות ממאירות, אולם יש לזכור כי ארבעים אחוז - כמעט מחצית מהדרישה - מיועדות לטיפול בהתוויה שונה ולהן אין כיסוי אף לא במסגרת פוליסות ביטוח תרופות אשר מוצעות על ידי חברות ביטוח רבות.
כיסוי תרופות והשפעות חיצוניות
כאשר באים להחליט מהן התרופות אשר יכללו בשירותי בריאות כאלו או אחרים - בין אם מדובר באישור תרופות לספר התרופות של ישראל או כלליתן של תרופות בסל התרופות הממלכתי או כיסוי תרופות על ידי פוליסות ביטוח תרופות פרטיות - קיימות קבוצות לחץ שונות אשר באות להשפיע על מי מכוסה ומי אינו מכוסה.
כאשר הדבר נוגע לסל שירותי הבריאות הממלכתיים, קבוצת לחץ גדולה היא האנשים הבריאים. סל שירותי הבריאות בא לתת מענה לא רק לחולים אלא גם לבריאים אשר האינטרס שלהם בנוגע לשירותי בריאות מתרכז יותר סביב רפואה מונעת וגילוי מוקדם מאשר טיפול במחלה קיימת.
כאשר מדובר על כיסויים נוספים, קבוצות הלחץ כוללות בעיקר חברות המייצרות תרופות שונות. עלות פיתוח תרופה חדשה ואישורה הינה עלות גבוהה ביותר. בנוסף, לצורך אישור התרופה קיים הצורך לבצע ניסויים קלינים בהם מתנדבים החולים במחלה מקבלים טיפול באמצעות התרופה (או פלסבו, תרופת דמה, במידה והם נמצאים בקבוצת הביקורת) והשפעות התרופה נבחנות. שוק התרופות של היום הינו שוק תחרותי מאד הדורש מחברות התרופות לעתים קרובות "להמציא את עצמן" ולהביא לשוק תרופות חדשות ללא הפסק. לעתים קרובות, לחץ מצד חברות התרופות יביא רופאים להמליץ לחולה מסוים להשתתף בניסוי תמורת הטבות אותן הוא מקבל מחברת התרופות - כנסים, תרופות חינם, משרת ייעוץ וכו'. לחץ זה קיים גם על חברות הביטוח או הסיבסודים הממשלתיים, אשר בסופו של דבר ישלמו עבור עלות ייצור התרופה הניסיונית.
חשוב לזכור כי במקרים של תרופה ניסיונית לא תמיד התועלת רבה כמידת ההבטחה, ולו כי קיימים אינטרסים חבויים מצד חברות התרופות "לדחוף" תרופות ניסיוניות אשר יאפשרו להן להשלים תהליכי ייצור ושיווק גם במצבים בהם התרופה אינה בטוחה לשימוש או כי היא אינה יעילה לטיפול במחלה.