אם יש לכם פוליסת ביטוח בריאות, יש לכם את הזכות להפעיל אותה בכפוף לתקנון. חבילות ביטוח בריאות פרטי הן למעשה חוזה אשר נחתם בין המבוטח וחברת הביטוח. מימוש הפוליסה בא לידי ביטוי בקבלת פיצוי כספי, החזר הוצאות או מימון ישיר של טיפולים רפואיים. השירות לו אתם זכאים ניתן לכם בכפוף לתנאי הפוליסה. על כן, ישנה חשיבות רבה לקריאת התנאים והבנת משמעות הדברים. הפעלת פוליסת ביטוח בריאות או כל פוליסה אחרת, נעשית תוך הגשת תביעה למחלקה המתאימה בחברת הביטוח.
איך מגישים תביעה למימוש הפוליסה?
חברות הביטוח מחויבות לספק למבוטחים שלהן מידע מלא אודות תנאי הפוליסה ונוהל הגשת התביעות. המפקח על הביטוח בישראל, מחייב את החברות להשיב למבוטחים בכתב בתוך כ-30 יום ממועד קבלת כל המסמכים הדרושים להן. נציין כי המבוטחים מתבקשים לשתף פעולה עם חברות הביטוח ולספק את המסמכים הדרושים. במידת הצורך, רשאית חברת הביטוח לבקש את המבוטח לגשת לבדיקת רופא מטעמה או להפעיל שירותי משרד חקירות.
1. פנייה אל מוקד השירות לצורך קבלת פרטים ומידע אודות תהליך הגשת התביעה. חבילות ביטוח בריאות פרטי כוללות מגוון שירותים. בכדי להבין את הזכאויות שלכם בצורה מלאה, כדאי לפנות אל נציג חברת הביטוח או אל הסוכן. חבל יהיה לפספס את ההזדמנות להשתמש בפוליסה בשל אי ידיעה. כמו כן, נצלו את ההזדמנות ובקשו מנציגי השירות את טופס הגשת התביעה. לכל חברת ביטוח טפסים מיוחדים משלה.
2. אישור קבלת מסמכי התביעה. תביעות ביטוח בריאות יש להגיש בהתאם לתנאי הפוליסה. קיימת תקופת התיישנות בעבור מקרי הביטוח. על כן, הקפידו לקבל מחברת הביטוח אישור בדבר קבלת מסמכי התביעה שלכם. חברות הביטוח מקבלות בכל יום אלפי פניות, ישנן פניות אשר נאבדות בדרך. ודאו את קבלת התביעה שלכם בחברה.
3. אישור התביעה. עם קבלת התביעה יבדקו נציגי החברה את הזכאות שלכם מול תנאי הפוליסה ומקרה הביטוח אשר מוצג בפניהם. גם ביטוח בריאות מקיף כולל רשימת מקרים מוחרגים. לא כל התביעות אשר מוגשות לחברה זוכות לאישור. אם תביעתכם אושרה תקבלו מכתב אשר מודיע על אישור התביעה והזכאות שלכם לפיצוי בהתאם.
4. דחיית התביעה. קיימים מקרים בהם חברת הביטוח מחליטה לדחות את התביעה. כאשר למבוטח ישנה זכות מלאה להגיש ערעור על החלטת חברת הביטוח. את הערעור כדאי להגיש בכתב תוך הצגת סימוכין ומסמכים אשר מתייחסים לטענות של חברת הביטוח. חבילות ביטוח בריאות פרטי מציעות כיסויים מקיפים, אם יש לכם ספק בדבר דחיית התביעה. מהרו להגיש את הערעור ועמדו על זכויותיכם. קיימים מקרים בהם ערעורים מתקבלים וחברות ביטוח מאשרות בכל זאת תביעות אשר נדחו בעבר.